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福利和承保范围摘要：该计划涵盖了什么以及您支付的承保服务覆盖期限：01/01/2025 - 12/31/2025 Regence Bluecros
您的申诉和上诉权利：如果您对拒绝索赔的计划提出投诉，则有一些机构可以提供帮助。此投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得该医疗要求的福利的说明。您的计划文件还提供完整的信息，以提交索赔，上诉或申诉。有关您的权利，本通知或协助的更多信息，请致电1（855）857-9959与计划联系，或访问Regence.com或美国劳工部，员工福利安全管理部门1（866）444-3272或dol.gov/ebsa/healthreeform。您还可以致电1（503）947-7984或1（888）877-4894与俄勒冈州的金融法规联系。通过写信给俄勒冈州金融监管部，消费者倡导部门，P.O。Box 14480，Salem或97309-0405;通过Internet：dfr.oregon.gov/help/complaints-licenses/pages/file-投诉。或通过电子邮件发送：dfr.insurancehelp@oregon.gov。Box 14480，Salem或97309-0405;通过Internet：dfr.oregon.gov/help/complaints-licenses/pages/file-投诉。或通过电子邮件发送：dfr.insurancehelp@oregon.gov。
摄政 250 计划摘要 2024
您还可以向以下机构提交民权投诉： • 美国卫生与公众服务部民权办公室，通过民权办公室投诉门户网站 https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf 以电子方式提交，或通过邮寄或电话提交：美国卫生与公众服务部 200 Independence Avenue SW，Room 509F HHH Building Washington, DC 20201 1-800-368-1019，800-537-7697 (TDD)。投诉表格可在 http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html 获取。 • 华盛顿州保险专员办公室，可通过保险专员办公室投诉门户网站 https://www.insurance.wa.gov/file-complaint-or-check-your-complaint-status 以电子方式提出投诉，或致电 800-562-6900、360-586-0241 (TDD)。投诉表格可从 https://fortress.wa.gov/oic/onlineservices/cc/pub/complaintinformation.aspx 获取
统一医疗计划 (Regence) 预授权标准 医疗承保的药物 | 2025 年 2 月
A. 肌张力障碍或痉挛性疾病，由以下诊断之一引起：1. 脑瘫2. 颈部肌张力障碍伴有斜颈，颈部肌肉不自主收缩导致扭曲和重复运动，和/或异常姿势（经体格检查证明）3. 中枢神经系统脱髓鞘疾病，包括但不限于胼胝体中枢脱髓鞘、脑白质营养不良、多发性硬化症（MS）、视神经脊髓炎（NMO）、谢尔德病4. 发音障碍，包括痉挛性发音障碍、喉痉挛；喉内收肌痉挛性发音障碍或喘鸣 5. 面神经疾病（例如眼睑痉挛、面部/半面部痉挛、面神经 VII 疾病、面部肌颤搐、梅尔克森综合征） 6. 局限性上肢/手部肌张力障碍（例如器质性书写痉挛） 7. 下肢痉挛（包括踝关节和脚趾肌张力增高）