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来自Superior Healthplan标准银的Ambetter
福利和承保范围（SBC）文件摘要将帮助您选择健康计划。SBC向您展示了您和计划将如何分享涵盖医疗服务的费用。注意：将单独提供有关此计划成本（称为保费）的信息。这只是一个摘要。有关您的覆盖范围的更多信息，或获取完整覆盖条款的副本，请访问https://ambetter.superiorhealthplan.com/2025-brochures.html，或致电1-877-687-1196（verice 1-877-687-1196（Relay Texas/Tty 1-800-735-2989）。有关通用术语的一般定义，例如允许金额，余额计费，共同保险，共付额，可扣除，提供者或其他下划线条款，请参见词汇表。您可以在https://www.healthcare.gov/sbc-glossary上查看词汇表，或致电1-877-687-1196（接力德克萨斯州/TTY 1-800-735-2989）以要求副本。
推出 Open Access Plus Silver 4700 美元计划
(1) 本计划可能使用分级急诊室保险，第一次就诊后，您将承担更高的费用。 (2) 3 美元处方药清单适用于所有市场（加利福尼亚州除外）。有关详细信息，请参阅注册材料。对于通常承保的药物，请查看处方药清单 (3) Cigna 的内部数据，2022 年 10 月。可能会更改。 (4) 如果您不在家，Virtual Urgent Care 不提供国际服务。在达到自付额之前，HSA 计划的会员需要分担 Virtual Urgent Care 的费用，超过此额度后，共付额为 0 美元。会员只能通过电话访问 Virtual Urgent Care。这适用于自 2022 年 1 月 1 日起生效的新团体以及 2022 年团体续保时。作为您计划的一部分，Cigna 通过全国远程医疗提供商提供虚拟护理。此服务与您的健康计划网络无关，可能并非在所有地区都可用。 * 对于高免赔额 HSA 计划，HSA 预防药物清单上的药物可免除。 * * 为遵守联邦法律，如果符合条件的员工由于残疾或其他原因无法参加任何激励计划活动或目标，他们可能会获得合理的参与安排，或获得替代的奖励标准。
Ambetter Health专注于白银：87％的AV水平银计划
福利和承保范围（SBC）文件摘要将帮助您选择健康计划。SBC向您展示了您和计划将如何分享涵盖医疗服务的费用。注意：将单独提供有关此计划成本（称为保费）的信息。这只是一个摘要。有关您的覆盖范围的更多信息，或获取完整覆盖条款的副本，请访问https://ambetterhealth.com/2025-brochures.html，或致电1-877-687-1169（Relay Floray Florida 1-800-955-8770）。有关通用术语的一般定义，例如允许金额，余额计费，共同保险，共付额，可扣除，提供者或其他下划线条款，请参见词汇表。您可以在https://www.healthcare.gov/sbc-glossary上查看词汇表，也可以致电1-877-687-1169（接力佛罗里达1-800-955-8770），以请求副本。
批准和归属令（Silverleaf-Resources-Inc-），-......
BENNETT JONES LLP 律师和律师 4500, 855 – 2nd Street SW Calgary, Alberta T2P 4K7 收件人：Keely Cameron 电话号码：403-298-3324 传真号码：403-265-7219 客户文件编号：068775.0005
推出 Open Access Plus Silver 5000 美元 HSA 计划
Cigna+ Oscar 保险由 Cigna Health and Life Insurance Company 承保。加州：福利由 Oscar Health Administrators 管理。其他州：福利由 Oscar Management Corporat ion 管理。药房福利由 Express Script s, Inc. 提供。Cigna + Oscar 健康保险包含除外责任和限制条款。如需了解产品可用性和承保范围的完整详情，请参阅您的计划文件或联系代表。 (1) 本计划可能使用分阶式急诊室承保，首次就诊后，您将承担更高比例的费用。 (2) 3 美元处方药清单在所有市场均有提供，加利福尼亚州除外。请参阅注册材料了解详情。对于常见的承保药物，请查看处方药清单。 (3) Cigna 的内部数据 10/ 22。可能会更改。 (4) 如果您不在家，虚拟紧急护理服务在国际上不可用。虚拟紧急护理服务对 HSA 计划的会员在达到自付额之前有费用分摊，超过自付额后共付额为 0 美元。会员只能通过电话访问虚拟紧急护理服务。这适用于 2022 年 1 月 1 日起生效的新团体以及 2022 年团体续约时。作为您计划的一部分，Cigna 通过国家远程医疗提供商提供虚拟护理服务。此服务与您的健康计划网络是分开的，并且可能并非在所有地区都可用。* 为了遵守联邦法律，如果符合条件的员工由于残疾或其他原因而无法参加任何激励计划活动、活动或目标，他们可能会获得合理的参与安排，或获得奖励的替代标准。
Ambetter Health Focused Silver：87% AV 级别银计划
福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向您展示您和计划如何分担承保医疗服务的费用。注意：有关此计划费用（称为保费）的信息将另行提供。这只是一份摘要。有关您的承保范围的更多信息，或要获取完整的承保条款的副本，请访问 https://ambetterhealth.com/2025-brochures.html ，或致电 1-877-687-1182 (TTY 1-800-743-3333)。有关常用术语的一般定义，例如允许金额、余额账单、共同保险、共同支付、免赔额、提供商或其他带下划线的术语，请参阅词汇表。您可以在 https://www.healthcare.gov/sbc-glossary 上查看词汇表，或致电 1-877-687-1182 (TTY 1-800-743-3333) 索取副本。
推出 Open Access Plus Silver 4000 美元计划
Cigna+ Oscar 保险由 Cigna Health and Life Insurance Company 承保。加州：福利由 Oscar Health Administrators 管理。其他州：福利由 Oscar Management Corporat ion 管理。药房福利由 Express Script s, Inc. 提供。Cigna + Oscar 健康保险包含除外责任和限制条款。如需了解产品可用性和承保范围的完整详情，请参阅您的计划文件或联系代表。 (1) 本计划可能使用分阶式急诊室承保，首次就诊后，您将承担更高比例的费用。 (2) 3 美元处方药清单在所有市场均有提供，加利福尼亚州除外。请参阅注册材料了解详情。对于常见的承保药物，请查看处方药清单。 (3) Cigna 的内部数据 10/ 22。可能会更改。 (4) 如果您不在家，虚拟紧急护理服务在国际上不可用。虚拟紧急护理服务对 HSA 计划的会员在达到自付额之前有费用分摊，超过自付额后共付额为 0 美元。会员只能通过电话访问虚拟紧急护理服务。这适用于 2022 年 1 月 1 日起生效的新团体以及 2022 年团体续约时。作为您计划的一部分，Cigna 通过国家远程医疗提供商提供虚拟护理服务。此服务与您的健康计划网络是分开的，并且可能并非在所有地区都可用。* 为了遵守联邦法律，如果符合条件的员工由于残疾或其他原因而无法参加任何激励计划活动、活动或目标，他们可能会获得合理的参与安排，或获得奖励的替代标准。
荣获 Home State Health Premier Silver 颁发的 Ambetter 奖
您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，有些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息如下：Home State Health 的 Ambetter，电话：1-855-650-3789（TTY 711）；密苏里州保险部，邮政信箱 690，Jefferson City, MO 65102-0690，电话号码：1-573- 751-4126。劳工部雇员福利保障管理局，电话：1-866-444-EBSA (3272)；人事管理办公室跨州计划项目，电话：https://www.opm.gov/healthcare-insurance/multi-state-plan-program/external-review/。您可能还有其他保险选项，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您对您的计划因索赔被拒而有任何投诉，某些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了关于如何向您的计划提交索赔、上诉或任何理由的申诉的完整信息。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：密苏里州保险部，邮政信箱 690，杰斐逊城，密苏里州 65102-0690，电话号码 1-573-751-4126。这个计划是否提供最低基本保险？是的。最低基本保险通常包括计划、可通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险、联邦医疗保险、医疗补助、儿童健康保险计划、三险一金和某些其他保险。如果您有资格享受某些类型的最低基本保险，则可能没有资格享受保费税收抵免。该计划是否符合最低价值标准？不适用。如果您的计划不符合最低价值标准，您可能有资格获得保费税收抵免，以帮助您通过 Marketplace 支付计划费用。语言服务：西班牙语 (Español)：Para obtener asistencia en Español, llame al 1-855-650-3789 (TTY 711)。他加禄语 (Tagalog)：Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-855-650-3789 (TTY 711)。中文 ( 中文 )：如果需要中文的帮助，请拨打此号码 1-855-650-3789 (TTY 711)。纳瓦霍语（用餐）：Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-855-650-3789 (TTY 711)。