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golimumab（simponiaria®）
ICD-10：（x = 0-9）m05.xxx，m06.0xx，m06.2xx，m06.3xx，m06.8xx，m06.9（3）以下条件以下条件（s）不需要事先授权/在申请官员或申请司法机构的所有要求，并在申请官方诉讼或获得诉讼。（4）对于未经FDA批准的指示，这种药物在以下条件上是不需要的，要求在健康与安全法中概述的标准§1367.21，包括针对拟议的指示符合效力和安全性的客观证据。请参阅提供商手册和用户指南以获取更多信息。（5）提供的其他信息：50 mg/4 ml溶液（单剂量小瓶）（6）参考•AHFS®。可在http://www.lexi.com上获得订阅•drugdex®。可通过订阅获得http://www.micromedexsolutions.com/home/dispatch•Feuerstein JD，Isaacs KL，Schneider Y等。AGA临床实践指南中度至重度溃疡性结肠炎。胃肠病学2020； 158：1450–1461。可在https://gastro.org/•Fraenkel L，Bathon JM，England BR等。2021美国风湿病学院治疗类风湿关节炎指南。关节炎护理Res（Hoboken）。2021; 73（7）：924-939。•MCG™护理指南，第19版，2015年，家庭输液疗法，CMT：CMT-0009（SR）•SimponiAria®处方信息。Janssen Biotech Inc. Horsham，宾夕法尼亚州。 2/2021。 •Singh JA，Guyatt G，Ogdie A等。 关节炎Rheum 2019; 71：5-32。 •Ward MM，Deodhar A，Akl EA等。Janssen Biotech Inc. Horsham，宾夕法尼亚州。 2/2021。•Singh JA，Guyatt G，Ogdie A等。关节炎Rheum 2019; 71：5-32。 •Ward MM，Deodhar A，Akl EA等。关节炎Rheum 2019; 71：5-32。•Ward MM，Deodhar A，Akl EA等。2018美国风湿病学院/国家牛皮癣基金会治疗银屑病关节炎的指南。美国风湿病学院/美国/脊柱炎协会/脊柱炎研究与治疗网络2015治疗强直性脊柱炎和非放置轴向轴向脊柱肝炎的建议。节炎Rheum 2015; 68：282-98。（7）策略更新上次审查日期：4Q2023下一个评论日期：4Q2024更改以前的策略版本：
Simponi Aria®（戈利木单抗）输液药物预先认证请求
请说明患者不使用甲氨蝶呤或来氟米特的临床原因： 不耐受或不良事件史 酒精使用障碍、酒精性肝病或其他慢性肝病的临床诊断 肝转氨酶升高 间质性肺炎或临床显著的肺纤维化 肾功能不全 怀孕或目前计划怀孕 母乳喂养 血液异常（如血小板减少、白细胞减少、显著贫血） 骨髓发育不良 超敏反应 显著的药物相互作用 其他，请解释： 患者是否有其他原因或没有临床原因不使用甲氨蝶呤或来氟米特？ 是 否
戈利木单抗（Simponi®、Simponi Aria®）
(1) 特殊说明和相关信息 皮下 (SC) Simponi 属于门诊药房福利，可自行注射。请联系会员的药房福利部门，了解如何获得此药物。要向医疗福利提交 SC Simponi 申请，请提交临床信息以供事先授权审查，并说明患者无法在家中自行注射此药物的医学理由。对于仅在医疗福利范围内涵盖自行注射药物的计划，请提交临床信息以供事先授权审查。静脉 (IV) Simponi Aria 属于医疗福利，请提交临床信息以供事先授权审查。**医院门诊设施管理标准** AAAAI 指南 2011、MCG™ 护理指南，第 19 版，2015 年