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医疗政策生物标志物和疾病活动测试...
指南：•本政策未证明福利的福利或授权，这是由每个个人保单持有人条款，条件，排除和限制合同指定的。它不构成有关承保或报销/付款的合同或担保。自给自足的小组特定政策将在小组补充计划文件或个人计划决策中指导其他情况时取代该一般政策。•最重要的是通过编码逻辑软件适用于所有医疗主张的编码编辑，以评估对公认国家标准的准确性和遵守。•本医疗政策仅用于指导医疗必要性，并解释用于协助做出覆盖决策和管理福利的正确程序报告。范围：X Professional X设施描述：关节炎是一个通用术语，指的是关节中的炎症。关节炎症的特征是关节内发红，温暖，肿胀和疼痛。类风湿关节炎（RA）是一种慢性关节炎，通常发生在身体两侧的关节（例如手，手腕或膝盖）中。ra是一种慢性，进行性，全身性，炎症性疾病，导致关节软骨和骨骼的破坏，从而导致残疾。RA在美国影响> 130万人，在全球范围内有400万人。RA的治疗已从症状管理转变为最大程度地减少疾病活动并延迟疾病进展的更为主动的0062U策略。RA的严重程度在患者中差异很大。它可以减少炎症并减缓疾病的进展。最新研究提出的建议强调了对无反应患者的治疗方案的中度至严重疾病，严格控制，频繁评估和自由修订的早期治疗。为了成功控制策略，对疾病活动的可靠和有效的测量很重要。在过去的几年中已经开发了几种新的疾病改良抗疾病药物（DMARDS），但是对这些药物的反应是可变的。甲氨蝶呤（MTX）通常用于治疗类风湿关节炎。MTX会干扰可以单独开处方或与其他疗法结合的叶酸产生（例如，羟基氯喹硫酸盐[plaquenil]）。肿瘤坏死因子（TNF-Alpha）抑制剂，例如Adalimumab（Humira），Certolizumab Pegol（Cimzia），Etanercept（Enbrel），Golimumab（Simponi和Simponi和Simponi Aria）和Arferiximab（Remicade）。尽管有效，甲氨蝶呤可能会引起严重的副作用，而给药水平和治疗反应可能因一个患者而异。用甲氨蝶呤治疗的严重副作用可能包括肝损伤，骨髓抑制，胃肠道障碍，肾脏毒性，严重，有时是致命的皮肤病学反应，机会性感染和间质性肺炎。需要频繁的血液检查来监测这些和其他副作用的发展。属性MTX（以前是建议PG）测试是一种专门的血液测试，有助于测量身体对MTX的代谢程度。Agise MTX是一项专有服务，测量了MTX聚谷氨酸，甲氨蝶呤的活性代谢产物。属性MTX测定法支持剂量优化和针对MTX上诊断为RA的患者的治疗决策。该测定法有助于对RA或类似疾病的患者剂量剂量较高和安全的水平，这些疾病对甲氨蝶呤有反应。
Actemra®（托珠单抗）静脉输注注射剂
对于初始治疗，需要满足以下所有条件： o 诊断为中度至重度活动性类风湿性关节炎 (RA)；并且 o 以下情况之一： 对一种非生物制剂抗风湿药 (DMARD)（如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶、羟氯喹）最大剂量 3 个月试验存在不耐受史，除非出现禁忌症或临床上显着的不良反应；或 患者之前曾接受过 FDA 批准用于治疗类风湿性关节炎的生物制剂或靶向合成 DMARD [如 Humira（阿达木单抗）、Simponi（戈利木单抗）、Olumiant（巴瑞替尼）、Rinvoq（upadacitinib）、Xeljanz（托法替尼）]；或 患者目前正在服用 Actemra，并且 o Actemra 的剂量符合 FDA 标示的类风湿性关节炎剂量；并且
Ilumya® (Tildrakizumab-Asmn) – 商业医疗福利药物政策
对于初始治疗：o 诊断为中度至重度斑块状银屑病；并且 o 医生证明患者无法自行用药或没有胜任的看护者来给药；医生必须提交解释；并且 o 患者未接受 Ilumya 与其他靶向免疫调节剂联合使用[例如，Enbrel（依那西普）、Cimzia（赛妥珠单抗）、Simponi（戈利木单抗）、Orencia（阿巴西普）、阿达木单抗、Stelara（乌司奴单抗）、Skyrizi（risankizumab）、Tremfya（guselkumab）、Cosentyx（secukinumab）、Taltz（ixekizumab）、Siliq（brodalumab）、Xeljanz（托法替尼）、Olumiant（巴瑞替尼）、Rinvoq（upadacitinib）、Otezla（阿普斯特）]； o 剂量符合美国食品药品管理局批准的标签；o 初始授权期限不超过 12 个月
Sotyktu™ (deucravacitinib) - 事先授权/医疗必要性 - UnitedHealthcare 商业计划
(2) 患者未接受 Sotyktu 与其他靶向免疫调节剂的联合使用 [例如，阿达木单抗、Bimzelx (bimekizumab-bkzx)、Cimzia (certolizumab)、Cosentyx (secukinumab)、Enbrel (etanercept)、Ilumya (tildrakizumab)、Olumiant (baricitinib)、Orencia (abatacept)、Otezla (apremilast)、Rinvoq (upadacitinib)、Siliq (brodalumab)、Simponi (golimumab)、Skyrizi (risankizumab)、Stelara (ustekinumab)、Taltz (ixekizumab)、Tremfya (guselkumab)、Xeljanz (tofacitinib)] 授权有效期为 12 个月。可能适用州强制规定。任何联邦监管要求和会员特定福利计划覆盖范围也可能影响覆盖标准。其他政策和利用管理计划可能适用。 b 对于康涅狄格州、肯塔基州和密西西比州的业务，仅需要 30 天的试用期。3. 其他临床规则：
JNJ-Pipeline-3Q2024.pdf
*据公司所知，此信息截至 2024 年 10 月 15 日。强生不承担更新此信息的义务。 *AC Immune ACI-35.030。战略合作伙伴关系、合作和许可安排 - XARELTO：拜耳；milvexian：百时美施贵宝；X 连锁视网膜色素变性 (AAV-RPGR)：MeiraGTx；JNJ-1887：Hemera Biosciences；COMPLERA / EVIPLERA、ODEFSEY、SYMTUZA、PREZCOBIX / REZOLSTA FDC：吉利德科学；JULUCA 和利匹韦林与卡博特韦的长效 HIV 注射治疗方案：ViiV Healthcare；Cloudbreak 抗病毒结合物 (AVC)；ExPEC：赛诺菲； REMICADE 和 SIMPONI/SIMPONI ARIA：先灵葆雅（爱尔兰）公司，默克公司和田边三菱制药公司的子公司； TREMFYA：MorphoSys AG； JNJ-2113：主角疗法； Tau 疫苗：AC Immune SA； JNJ-1813：Addex 制药公司； IMBRUVICA：Pharmacyclos, LLC，艾伯维 (AbbVie) 旗下公司； ZYTIGA：BTG 国际； VELCADE：Millennium，武田肿瘤公司； DARZALEX 和 DARZALEX FASPRO； Genmab A/S； BALVERSA：Astex 制药公司； ERLEADA：加利福尼亚州摄政王和纪念斯洛德·凯特林； CARVYKTI：传奇生物； AKEEGA：TESARO，GSK 旗下专注于肿瘤学的业务； lazertinib：Yuhan Corporation；Duobody Platform 双特异性抗体项目：Genmab A/S；ENHANZE 平台；Halozyme Therapeutics；XmAb CD28 双特异性抗体；Xencor；iPSC 衍生的嵌合抗原受体 (CAR) NK 和 CAR T 细胞候选产品：Fate Therapeutics；UPTRAVI 和 OPSUMIT：Nippon Shinyaku（在日本共同推广）；JNJ-1459：X-CHEM；JNJ-1802：鲁汶天主教大学 Rega 研究所、鲁汶天主教大学药物设计与发现中心 (CD3)、生物医学灵长类动物研究中心病毒学系、海德堡大学传染病系、德克萨斯大学医学健康分校 (UTMB) 西利疫苗科学研究所、艾克斯-马赛大学新兴病毒研究所和沃尔特里德陆军研究所。
ENTYVIO 政策文件
首选产品：ENTYVIO、ILUMYA、REMICADE、SIMPONI ARIA、STELARA IV 政策 本政策告知处方人员首选产品，并通过事先授权提供针对性产品的例外流程。 I. 计划设计摘要 本计划适用于本政策中指定的改善病情的抗风湿药物 (DMARD) 产品。针对性产品的承保范围基于排除使用首选产品的临床情况，也可能基于之前对产品的使用情况。承保范围审查流程将确定可以进行临床例外处理的情况。本计划适用于首次接受针对性产品治疗的成年会员。每个转诊均根据为客户实施的所有使用管理 (UM) 计划进行审查。表。用于自身免疫性疾病的改善病情的抗风湿药物
Olumiant（Bariticinib）有效01/01/2025
2019年4月17日 - 审核05/20/2020 - 审查和更新5月；引用更新；添加了Rinvoq作为首选代理； QL添加到标准中。有效8/1/20。09/21/2022 - 已审核和更新9月P＆T；添加了严重脱发Areata的新迹象；引用更新。有效11/01/2022。2010/15/2023 - 审查并更新了11月的损益；删除了结核病要求。RA：更新的首选药物以事先使用以下两种：Cimzia，Enbrel，Humira或生物仿制药，Rinvoq，Simponi，Xeljanz或Xeljanz XR，Actemra和Actemra和Orencia。添加了其他常规疗法。删除了附录。生效1/1/2024 10/09/2024 - 在10月份进行了审查和更新。将Amjevita（Nuvaila）添加为RA标准的首选Adalimumab产品。删除了脱发的步骤要求。更新的重新授权标准。有效1/1/2025。
Skyrizi® (Risankizumab-Rzaa) – 商业医疗福利药物政策
Skyrizi 将以三次静脉诱导剂量给药；并且 • Skyrizi 诱导剂量符合美国 FDA 标记的 UC 剂量；并且 • 患者未将 Skyrizi 与其他靶向免疫调节剂联合使用[例如，Enbrel（依那西普）、Cimzia（赛妥珠单抗）、Simponi（戈利木单抗）、Orencia（阿巴西普）、阿达木单抗、Xeljanz（托法替尼）、Olumiant（巴瑞替尼）、Rinvoq（upadacitinib）、Stelara（乌司他丁）、Omvoh（mirikizumab-mrkz）]；并且 • 由胃肠病专家开具或咨询；并且 • 将颁发 3 次诱导剂量的授权适用代码以下程序和/或诊断代码列表仅供参考，可能并不全面。本政策中列出的代码并不意味着代码描述的服务是受保或不受保的健康服务。健康服务的福利覆盖范围由会员特定的福利计划文件和可能要求覆盖特定服务的适用法律决定。包含代码并不意味着任何报销权利或保证索赔支付。其他政策和指南可能适用。
死灵的城镇对手
•adalimumab代理人（Humira，Adalimumab，Abrilada，Amjevita，Cyltezo，Hadlima，Hulio，Hulio，Hyrimoz，Hyrimoz，Idacio，Simlandi，Yuflyma，Yusimry，Yusimry，Yusimry）•Certolizumab Pegol（Cimzia）辛波尼芳烃）•静脉内胞霉菌剂（Remicade，英夫利昔单抗，avsola，avsola，furnctra，ixifi，renflexis）•皮下富富昔单抗 - 二甲状腺（Zymfentra）类风湿性关节炎：美国的原性药物治疗（Acriranse anty ant），及其最初的药物治疗（Acrirans）及其最初的及其及其及其及其性及其性及其性及其性。在患有中度至高疾病活动的RA的个体中。甲氨蝶呤（MTX）单一疗法，滴定至至少15 mg的剂量，建议在羟基氯喹，磺胺吡啶和左氟胺上使用。甲氨蝶呤单一疗法也建议使用生物制剂（TNFI，IL-6抑制剂，abatacept）或JAK抑制剂进行单一疗法。对于服用最大耐受剂量MTX的个人，建议添加生物学或JAK抑制剂。非TNFI生物制剂或JAK抑制剂在心力衰竭患者中有条件建议使用TNFI。斑块牛皮癣（也称为牛皮癣法拉利）：美国皮肤病学学会（AAD）和国家牛皮癣基金会（NPF）发表了有关牛皮癣管理和治疗生物学的联合指南。该指南不包括治疗算法或将生物制剂相互比较或常规疗法。指南指出，患有轻度中度疾病的患者可以通过局部治疗和/或光疗中充分控制，而中度至重度疾病可能需要使用生物学治疗。中度至重度疾病的定义是参与> 3％的身体表面积（BSA）或参与敏感区域，这些区域显着影响日常功能（例如手掌，脚底，脚，头部/颈部或生殖器）。TNFI生物制剂，Ustekinumab，IL17抑制剂和IL23抑制剂均建议用于中度至重度斑块牛皮癣的成年患者的单一疗法治疗选择。对TNFI生物制剂（Etanercept，英夫利昔单抗，Adalimumab）和uStekinumab与Apremilast的结合使用的研究很少，并且AAD为这种做法提供了基于限制质量证据的C级建议。银屑病关节炎：美国风湿病学院（ACR）指南建议，对活跃的严重PSA或伴随的牛皮癣患者进行初步治疗，应包括口服小分子（OSM；包括甲诺甲甲酸，磺胺丙嗪，磺胺丙嗪，环糖胺，leflunomametide和aptremomilast和aptremilast）的TNFI生物学。用于初始治疗，OSM比IL-17和uStekinumab首选。并且可以在无合并疾病或喜欢口服治疗的患者中，可以考虑在轻度至中度疾病中的TNFI生物制剂。涉及OSM的生物制剂作为第一线治疗的建议是有条件的，并且基于低质量的证据。所引用的证据包括安慰剂对照试验的间接比较，具有开放标签设计的研究以及从斑块牛皮癣研究中推断出来的。此外，大多数针对TNFI生物制剂的关键试验都包括经验丰富的研究人群。
案件审查部门，CVS Caremark 事先授权传真
Taltz 事先授权请求 CVS Caremark 为已确定的患者管理处方福利计划。此患者的福利计划要求对某些药物进行事先授权，以便药物可享受保险。为做出适当的决定，必须对处方药的使用提供最准确的诊断。请在下面回复并将此表格传真至 CVS Caremark，免费电话为 1-866-249-6155 。如果您对事先授权有任何疑问，请拨打 1-866-814-5506 联系 CVS Caremark。如需咨询或询问与患者资格、药物共付额或药物配送相关的问题，请联系专业客户服务团队：CaremarkConnect ® 1-800-237-2767。此传真的收件人可以请求选择不接收 CVS Caremark 的电话营销传真。您可以通过多种方式选择退出：收件人可以随时拨打免费电话 877-265-2711，全天 24 小时/每周 7 天。收件人还可以通过电子邮件发送退出请求至 do_not_call@cvscaremark.com。退出请求仅在以下情况下有效：(1) 指明请求所涉及的号码，以及 (2) 提出请求的个人/实体在提出请求后未明确邀请或允许 CVS Caremark 通过该特定号码向该个人/实体发送传真广告。法律要求 CVS Caremark 在收到退出请求后 30 天内履行该请求。患者姓名：_____________________________ 日期：________________________________ 患者 ID：_______________________________ 患者生日：________________ 医生姓名：_________________________________________________________________________ 专业：_________________________________ NPI#：________________________________ 医生办公室电话：__________________ 医生办公室传真：___________________ 发起请求：_______________________ 1. 规定的数量和频率是什么？ a) 负荷剂量： Taltz 80mg 注射器/自动注射器 数量和频率：_________________________________ b) 维持剂量： Taltz 80mg 注射器/自动注射器 数量和频率：_________________________________ 其他 _____________________________________ 2. 诊断是什么？ 中度至重度斑块状银屑病 活动性中轴型脊柱关节炎 活动性强直性脊柱炎（AS） 银屑病关节炎并存斑块状银屑病 活动性银屑病关节炎不并存斑块状银屑病 其他 ___________________________________________________ 3. ICD-10 代码是什么？ ________________ 4. 患者的体重是多少？ _____________ 公斤 5. 所申请药物是否由以下任何人开具或与以下任何人会诊？ 皮肤科医生 风湿病学家 以上都不是 A 部分：首选产品 6.这些是用于治疗以下适应症的首选产品：问题在下页继续。a) 强直性脊柱炎：Cosentyx、Enbrel、Humira、Remicade、Rinvoq、Simponi Aria、Cymzia 注射器（次要）* b) 非放射性中轴型脊柱关节炎：Cimzia 注射器、Cosentyx、Rinvoq c) 银屑病关节炎：Cosentyx、Enbrel、Humira、Otezla、Remicade、Rinvoq、Simponi Aria、Skyrizi、Stelara (SC)、Tremfya、Cymzia 注射器（次要）* *注意：次要首选产品选项仅适用于对两种主要首选产品有记录显示反应不足或不良事件无法忍受的会员。患者的治疗可以转换为首选产品吗？ 是 - 请注明：______________ 如果是，请致电 1-866-814-5506 将更新后的表格传真至