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MassHealth ACO/MCO专业药物清单
品牌名称genic名称adamimumab-adbm（cf）pen adamimumab-adbm adlimumab-fkjp（cf）adamimumab-fkjp adallimab-fkjp（cf）pen adbkjp adbkjp adbkjp adbryumbryumbryab-dtrmdab-dtrmdab-dtrmdab-dtrmdab-dcjp布伦毒蛋白vedotin adcirca tadalafil adempas riociguat adrimycin adribiubicin hcl adrucil fuororouracilacilacilacilacilacilacilacilacilacilacialacialacialacialacialacialacialacialacialacialacialacibamab-avwa向抗imophil.fviiiii ad Adynoviii danynovate antynovate antiynovate antihemoi.fviiii.fviii， Disperz verolymus afstyla antihem.fviii,sin-chn,b-dm tram autovig autoinjector Ereumab-aooe Ajovy Freezumab-Vrm Ajovy Autoinjector Fremanezumab-Vffrm akeegae Alduathaseasee auturarib-Vrm Alectinib HCl Alferon n Interferon alfa-n3 alimta potetrexed disodium aliqopa copanlib di-hcl Alkeran alkeran melphaan melphalan melphalan melphalan melphalan melphalan hlphaan hcl alphanate抗孕妇抗孕妇抗孕妇抗孕酸抗孕妇抗雌激素/vwfαααα-ααα- rec，fc-vwf-xten，bddddddddl unbriginbarginib alviz altrombopag胆碱
全面的专业药房药物清单
由CVS专业分发的专业产品以及成员的处方或医疗福利计划所涵盖的产品，可能会不时改变。此外，不管本文档上的外观如何，成员的特定福利计划设计都可能不涵盖某些产品或类别。致电1-800-237-2767致电CVS Specialty（TTY：711），以使用CVS Specialty提供的特定药物。清单可能会更改。本文档包含对不属于CVS Specialty的药品制造商的商标或注册商标的品牌处方药的引用。传真：1-800-323-2445;电子规定：CVS专业药房。*表示仅由CORAM®CVS专业输液服务分发的有限分销药物。†药物未库存©2025 CVS专业。保留所有权利。75-CTC14953d 2025 V12312024综合专业药房药物清单Page 1 of 10
CVSSpecialty®药房分销药物清单
*表示仅由Coram CVS专业输液服务分配的有限分发药物。†未库存的专业和非专业产品，由CVS专业分发，以及成员处方或医疗福利计划所涵盖的产品，可能会不时改变。此外，不管本文档上的外观如何，成员的特定福利计划设计都可能不涵盖某些产品或类别。致电1-800-237-2767致电CVS Specialty（TTY：711），以使用CVS Specialty提供的特定药物。清单可能会更改。本文档包含对不属于CVS Specialty的药品制造商的商标或注册商标的名称。传真：1-800-323-2445;电子规定：CVS专业药房。©2025 CVS专业。保留所有权利。75-CTC14953E 2025 V12312024 CVS专业药房分销药物清单Page 1 of 20
2025年1月1日，高级公式排除和首选专业事先授权要求
局部痤疮治疗aklief，veltin adapalene，adapalene/苯甲酰二氧化物，克林霉素凝胶/乳液/溶液，克林霉素/苯甲酰霉素过氧化
Accredo，专业药房
Accredo是一家专业药房，旨在为Blue Cross Blue Shield Association的独立许可人内布拉斯加州的Blue Cross和Blue Shield提供服务。60-107-3-508（12-27-24）
Humana 个人专业代理计划网格
1 仅限折扣 - 不包含保险。折扣仅适用于参与提供商。折扣范围将根据选择提供服务的参与提供商而有所不同。零售价格可能因地点而异。Humana 不会为这些服务付款。会员有义务支付所有收到的服务，并将从参与提供商处获得折扣。参与提供商的列表可根据要求提供。2 忠诚度加成：计划在计划年度内支付的最高金额。3 可能因计划而异；请参阅福利摘要以了解更具体的承保详情。4 提供 12 个月前承保证明的保单持有人可能免于此等待期。先前承保被定义为提供承保和福利的保险计划。折扣计划不被视为先前承保。
国家首选、高性能和基本处方集的炎症疾病首选专科管理政策 - 选择/替代
o Actemra ® （托珠单抗皮下注射剂 – 基因泰克/罗氏） o Tyenne ® （托珠单抗-aazg 皮下注射剂 – Fresenius Kabi） • Kevzara ® （sarilumab 皮下注射剂 – Regeneron） 白介素 17 阻滞剂 • Bimzelx ® （bimekizumab 皮下注射剂 – UCB） • Cosentyx ® （苏金单抗皮下注射剂 – 诺华） • Siliq ®（brodalumab 皮下注射剂 – Valeant） • Taltz ®（ixekizumab 皮下注射剂 – Eli Lilly） Interleukin-23 阻滞剂 • Ilumya ®（tildrakizumab-asmn 皮下注射剂 – Sun/Merck） • Omvoh ®（mirakizumab-mrkz 皮下注射剂 – Eli Lilly） • Skyrizi ® （risankizumab-rzaa 皮下注射剂 – AbbVie）• Tremfya ®（guselkumab 皮下注射剂 – Janssen/Johnson & Johnson）白介素 12/23 阻滞剂• Stelara ®（ustekinumab 皮下注射剂 – Janssen Biotech/Johnson & Johnson）白介素-1 阻滞剂• Kineret ®（anakinra 皮下注射剂 – Swedish Orphan Biovitrim）T 细胞共刺激调节剂• Orencia ®（abatacept 皮下注射剂 − Bristol Myers Squibb）整合素受体拮抗剂• Entyvio ®（vedolizumab 皮下注射剂 – Takeda）Janus 激酶抑制剂• Olumiant ®（baricitinib 片剂 – Eli Lilly）• Rinvoq ®（upadacitinib 缓释片剂 – AbbVie）• Rinvoq ® LQ（乌帕替尼口服溶液 - AbbVie）• Xeljanz ®（托法替尼片，托法替尼口服溶液 - 辉瑞）• Xeljanz ® XR（托法替尼缓释片 - 辉瑞）4 型磷酸二酯酶抑制剂• Otezla ®（阿普斯特片 - 安进）鞘氨醇 1-磷酸受体调节剂• Velsipity ™（依曲莫德片 - 辉瑞）• Zeposia ®（奥扎尼莫德胶囊 - 新基）酪氨酸激酶 2 抑制剂• Sotyktu ™（德克拉伐替尼片 - 百时美施贵宝）
专门法院补助计划——特殊申请...
在 eGrants 中，申请人将填写几个叙述字段。以下是与必须包含在您的特殊法院计划叙述中的必需信息相关的特殊说明。这些说明不包含在 eGrants 中，因此申请人必须查看以下说明。未能提供所要求的信息可能会导致申请被视为不符合资助资格。
专科医疗福利药品清单
Antineoplastic agents Abraxane, Adcetris, Adstiladrin, Alimta, Aliqopa, Alymsys, Anktiva, Arzerra, Asparlas, Avastin, Avzivi, Azedra, Beleodac, Belrapzo, Bendeca, Besponsa, Blenrep, Blincyto, Columvy, Cyram, Darzale, Darzale, Esa, Esa, Fax antibiotic, Elrexfio, Elzonris, Empliciti, Enhertu, Epkinly, Erbitux, Erwinaze, Faslodex, Firmagon, Folotyn, Gazyva, Halaven, Hepzato Kit, Herceptin, Herceptin Hylecta, Hercessi, Herzuma, Imdelltra, Imjudo, Imlygic, Instoron-A, Jelato, Jelato, Jena, Kanjinti, Khapzory, Kimmtrak, Kyprolis, Lunsumio, Margenza, Monjuvi, Mvasi, Mylotarg, Ogivri, Oncaspar, Ontruzant, Opdualag, Padcev, Pemfexy, Pemrydi RTU, Perjeta, Phesgo, Pluvicto, Polivy, Portrazza, Potelige, Provence, Hyundai, Hyundai, Rioxila , Rybrevant, Rylaze, Sarclisa, Synribo, Talvey, Tecvayli, Temodar, Tivdak, Trazimera, Treanda, Trodelvy, Truxima, Vegzelma, Vivimusta, Vyxeos, Xofigo, Yervoy, Zepzelca, Zevalin, Zirabev, Zynlonta >
专科医疗福利药品清单
Antineoplastic Agents Abraxane, Adcetris, Adstiladrin, Alimta, Aliqopa, Alymsys, Anktiva, Arzerra, Asparlas, Avastin, Avzivi, Azedra, Beleodaq, Belrapzo, Bendeca, Besponsa, Blenrep, Blincyto, Columvi, Cyramza, Danxel, Darzale, Elzale, Elzala, Eprozahere rexfio, Elzonris, Empliciti, Enhertu, Epkinly, Erbitux, Erwinaze, Faslodex, Firmagon, Folotyn, Gazyva, Halaven, Hepzato Kit, Herceptin, Herceptin Hylecta, Hercessi, Herzuma, Imdelltra, Imjudo, Imlygic, Intron-A, Istomy, Jela, Jel, Katjin, Khapzory, Kimmtrak, Kyprolis, Lunsumio, Margenza, Monjuvi, Mvasi, Mylotarg, Ogivri, Oncaspar, Ontruzant, Opdualag, Padcev, Pemfexy, Pemrydi RTU, Perjeta, Phesgo, Pluvicto, Polivy, Portrazza, Poteligeo, Provence, Rioxila, Hyunce, Rtu Rix vant, Rylaze, Sarclisa, Synribo, Talvey, Tecvayli, Temodar, Tivdak, Trazimera, Treanda, Trodelvy, Truxima, Vegzelma, Vivimusta, Vyxeos, Xofigo, Yervoy, Zepzelca, Zevalin, Zirabev, Zynlonta