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血管内皮生长因子抑制剂 - SUSVIMO
使用以下覆盖范围政策的说明适用于Cigna公司管理的健康福利计划。某些CIGNA公司和/或业务范围仅向客户提供利用审核服务，并且不做覆盖范围的确定。引用标准福利计划语言和覆盖范围确定不适用于这些客户。覆盖范围政策旨在为解释Cigna Companies管理的某些标准福利计划提供指导。请注意，客户的特定福利计划文件的条款[集团服务协议，覆盖范围证据，覆盖证证书，摘要计划描述（SPD）或类似计划文件]可能与这些承保范围政策所基于的标准福利计划有很大差异。例如，客户的福利计划文件可能包含与覆盖策略中涉及的主题相关的特定排除。发生冲突时，客户的福利计划文件始终取代覆盖策略中的信息。在没有控制联邦或州承保范围授权的情况下，福利最终取决于适用的福利计划文件的条款。在每个特定实例中的覆盖范围确定需要考虑1）根据服务日期生效的适用福利计划文件的条款； 2）任何适用的法律/法规； 3）任何相关的附带资料材料，包括覆盖范围政策； 4）特定情况的具体事实。应自行审查每个覆盖范围请求。医疗总监有望行使临床判断，并在做出个人覆盖范围确定方面有酌处权。覆盖范围政策与健康福利计划的管理仅有关。覆盖范围政策不是治疗的建议，绝不应用作治疗指南。在某些市场中，可以使用授权的供应商指南来支持医疗必要性和其他承保范围的确定。
媒体与投资者发布
关于 Pagoda 研究 14 Pagoda ( NCT04108156 ) 是一项多中心、随机、主动治疗对照、非劣效性的美国 III 期研究，在 634 名糖尿病性黄斑水肿患者中评估每六个月补充一次 Susvimo®（含雷珠单抗的输液平台）与每月玻璃体内注射 0.5 毫克雷珠单抗的疗效、安全性和药代动力学。参与者按 3:2 随机分配接受每六个月补充一次的 Susvimo 或继续每月玻璃体内注射雷珠单抗。在 Susvimo 组中，参与者在第 16 周植入 Susvimo 之前接受了四次玻璃体内注射雷珠单抗负荷剂量。研究的主要终点是最佳矫正视力评分（一个人在阅读视力表上的字母时可以达到的最佳远距离视力 - 包括佩戴眼镜等矫正）相对于基线在第 60 周和第 64 周的平均变化。在初步分析之后，最初随机接受玻璃体内注射的参与者接受了 Susvimo 治疗，每 24 周补充一次。
眼科政策：血管内皮生长因子 (VEGF) 抑制剂 - 社区计划医疗福利药物政策
要继续治疗，需要满足以下两个条件： o 证明抗 VEGF 疗法有积极的临床反应；并且 o 无论诊断如何，玻璃体内 VEGF 或双重 VEGF/Ang-2 抑制剂给药每年每只眼睛不超过 12 次 首选产品 新生血管性（湿性）年龄相关性黄斑变性 (AMD) AMD 的首选 VEGF 抑制剂是复方 Avastin（贝伐单抗），其次是 Eylea。Beovu、Byooviz、Cimerli、Eylea、Eylea HD、Lucentis、Susvimo 和 Vabysmo 的覆盖范围将根据本节和诊断特定要求部分中的标准提供。 非新生血管性（湿性）年龄相关性黄斑变性 (AMD) Eylea 是用于非 AMD 适应症的首选 VEGF 抑制剂。Eylea 的覆盖范围将根据诊断特定要求部分中的覆盖标准提供。 Beovu、Byooviz、Cimerli、Eylea HD、Lucentis、Susvimo 和 Vabysmo 的承保范围将根据本节和诊断特定要求部分中的标准提供。首选产品标准当满足以下条件之一时，使用 Eylea 治疗新生血管性（湿性）年龄相关性黄斑变性 (AMD) 具有医学必要性：
提供商 - 管理预认证药物清单
Reflection Rethatry Rethymic + System Riabni IV Rituxan Hycela Roctavian + Rotédon Ruconsience Ruxant Ryziggo Ryzneuta Scaves Stimufond Substory Syphore Syfovre Synvisc Synvisc-Ane Table Tymble Testacle Testacle Testament Tepesa Tepesa Tepesa Tespate Tespate Tepesa Tepeople Tepesa Tepeople Tepesa Tivdak Topidence
092血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂步骤治疗
日期操作10/2023已更新以将Eylea®移至步骤2，并添加EyleaHd®和Syfovre™和Bevacizumab™到该政策。9/2023重新格式化政策，并更新了IC，以与118EMGL§51A8/2023更新，以将Eylea®和Beovu®移至步骤3。7/2023重新格式化政策5/2023在政策999宣布的8月份变更之前，已更新为两步政策。4/2023已更新以将Vegzelma®添加到策略11/2022的步骤1中，以将Alymsys添加到步骤1和Cimerli到第2步。8/2022更新以添加Byooviz并将Lucentis®添加到步骤3 3/2022更新了新药物Vabysmo™和SUSVIMO™11/2020 VEGF抑制剂抑制剂步骤治疗。有效11/2020。政策＃343脉络膜血管条件和策略＃401视网膜血管发生抑制剂的玻璃体内血管生成抑制剂对视网膜血管条件的疗效已退休11/2020。有关覆盖信息，请参见策略＃092 VEGF抑制剂步骤治疗。
眼科VEGF抑制剂
Date Action February 2017 Addition to PA June 2017 Removal of Lucentis and the addition of Macugen Addition of the requirement: not be used in combination therapy with other vascular endothelial growth factor (VEGF) inhibitors September 2017 Annual review September 2018 Annual review and reference update May 2019 Change to Eylea indication: patients with diabetic retinopathy (DR) no longer required to have concurrent DME June 2019 Annual review October 2019年BEOVU 2019年12月2019年12月审核2020年年度审查和参考更新2021年3月，从“不丢失大于15个字母的视力敏锐度”到“患者表现出对治疗的积极临床反应（例如，改善或维持最佳视力[BCVA]或视力降低的视力降低或视力降低的视力降低或降低视觉范围的降低）的临床反应（例如，更高的视力或维护）。还删除了2021年6月的年度审查和参考更新的启动的字母计数要求。由于2022年3月的年度审查和参考更新而停产，因此将Macugen从政策和附录1中删除。将Vabysmo添加到政策中，并在2022年6月1日将Susvimo和Vabysmo添加到附录中年度审查和参考更新。按PI更新，添加糖尿病性黄斑水肿的指示，2022年9月年度评论2022年12月2023年3月每年PI更新，增加了预示着早产视网膜病变（ROP）