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World File Search SystemTROMETHAMINE
2024配方（覆盖药物清单）
diflunisal 3 QL (90 EA per 30 days) MO ec-naproxen tablet delayed release 375mg 1 QL (120 EA per 30 days) ec-naproxen tablet delayed release 500mg 1 QL (90 EA per 30 days) MO etodolac er tablet extended release 24 hour 600mg 3 QL (30 EA per 30 days) MO etodolac er tablet extended release 24 hour 400mg, 500mg 3 QL (60 EA per 30 days) MO etodolac capsule 300mg 2 QL (120 EA per 30 days) MO etodolac capsule 200mg 2 QL (90 EA per 30 days) MO etodolac tablet 500mg 2 QL (60 EA per 30 days) MO etodolac tablet 400mg 2 QL (90 EA per 30 days) MO FENOPROFEN CALCIUM CAPSULE 400MG 3 Ql（每30天240 EA）mo fenoprofen钙片3 QL（每30天150 EA）mo flurbiprofen片剂100mg 1 Ql（每30天90 EA）Mo Ibu 400mg，600mg，600mg，800mg，800mg 1 Mo Ibuprofen片剂400mg，30 Days eer 30 Days er 30 Days Mo erforf，800mg，800mg 1 mo ketoft ererfecoud ererfecoud ererf ketorolac tromethamine tablet 10mg 1 QL (20 EA per 30 days) PA MO meclofenamate sodium 3 QL (120 EA per 30 days) MO meloxicam tablet 1 MO nabumetone 1 MO NAPROXEN SODIUM CR 3 QL (120 EA per 30 days) MO NAPROXEN SODIUM ER TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 375MG
covid-19疫苗同意书
B.客户的健康历史1。您是否患有发烧或其他症状，可能是由于Covid-19引起的？□ Yes □ No If yes, describe ____________________________________________________________________________________________ 2.您是否有任何已知或怀疑的过敏（例如：食物，药物，环境）？□是□否如果是，请描述______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3。您是否对聚乙烯乙二醇（PEG），Polysorbate 80或Tromephamine有过敏或怀疑过敏？□是□否4。任何疫苗后您是否曾经有过严重的反应或状况？□ Yes □ No If yes, describe ____________________________________________________________________________________________ 5 Do you have any medical conditions that require regular visits to a doctor?□是□否，如果是，请与免疫人员进行讨论___________________________________________________________________________________________________________________ 6。您在过去14天内收到了疫苗吗？□是□否7。您是否服用任何影响血液凝结的药物？□是□否如果是，请列出_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________一些。是否您是否怀孕，打算怀孕或母乳喂养？□是□否9。是由于疾病（例如白血病）或治疗而抑制的免疫系统（例如，大剂量类固醇）？ □是□否10。 您是否患有自身免疫性疾病（例如类风湿关节炎，多发性硬化症）？ □是□否11。大剂量类固醇）？□是□否10。您是否患有自身免疫性疾病（例如类风湿关节炎，多发性硬化症）？□是□否11。您是否有大脑中静脉窦性血栓形成的史或肝素诱导的血小板减少症的史？□是□否12。您是否收到了任何剂量的Covid-19疫苗？□是□否，如果是，多少？__________________ 13。您是否患有确认的Covid-19感染？□是□否，如果是，______________________ 14。您是否接受过单克隆抗体治疗（例如Sotrovimab，Casirivimab，imdevimab）
SilverScript 提供的 2025 年 Aetna Medicare Rx 处方集
二氟尼柳 3 QL（每 30 天 90 片） MO 依托度酸缓释片 375 毫克 1 QL（每 30 天 120 片） 依托度酸缓释片 500 毫克 1 QL（每 30 天 90 片） MO 依托度酸缓释片 24 小时 600 毫克 3 QL（每 30 天 30 片） MO 依托度酸缓释片 24 小时 400 毫克、500 毫克 3 QL（每 30 天 60 片） MO 依托度酸胶囊 300 毫克 2 QL（每 30 天 120 片） MO 依托度酸胶囊 200 毫克 2 QL（每 30 天 90 片） MO 依托度酸片剂 500 毫克 2 QL（每 30 天 60 片） MO 依托度酸片剂 400 毫克2 QL（每 30 天 90 粒）MO 非诺洛芬钙胶囊 400MG 3 QL（每 30 天 240 粒）MO 非诺洛芬钙片 600 毫克 3 QL（每 30 天 150 粒）MO 氟比洛芬片剂 100 毫克 1 QL（每 30 天 90 粒）MO ibu 1 MO 布洛芬1 MO 酮洛芬 er 3 QL（每 30 天 30 片） MO 酮咯酸氨丁三醇片 10 毫克 1 QL（每 30 天 20 片） PA MO 甲氯芬那酸钠 3 QL（每 30 天 120 片） MO 美洛昔康片 1 MO 萘丁美酮 1 MO 萘普生 dr 片剂延迟释放 375 毫克 1 QL（120 片）每 30 天）MO 萘普生 dr 片剂延迟释放500mg 1 QL（每 30 天 90 片）MO 萘普生钠 1 MO 萘普生钠 CR 3 QL（每 30 天 120 片）MO
疫苗辅料（按疫苗名称）
甘露醇稳定剂 Abrysvo RSV 22.5 mg 聚山梨醇酯 80 表面活性剂 Abrysvo RSV 0.08 mg 矿物质盐 调节张力 Abrysvo RSV 1.1 mg 氯化钠 蔗糖稳定剂 Abrysvo RSV 11.3 mg 氨丁三醇稳定剂 Abrysvo RSV 0.11 mg 盐酸氨丁三醇稳定剂 Abrysvo RSV 1.04 mg 硫酸铵 蛋白质净化剂 ActHIB Hib 净化成分 牛酪蛋白培养基营养物 ActHIB Hib 包装说明书中未指定的数量 甲醛灭活剂 ActHIB Hib <0.5 mcg 矿物质盐 调节张力 ActHIB Hib 稀释剂中 0.4% 氯化钠 蔗糖稳定剂 ActHIB Hib 8.5% 2-苯氧乙醇稳定剂 Adacel Tdap 3.3 mg (0.6% v/v）（不作为防腐剂） 磷酸铝佐剂 Adacel Tdap 1.5 mg（0.33 mg 铝） 硫酸铵 蛋白质净化剂 Adacel Tdap 净化成分 牛，酪蛋白氨基酸稳定剂 Adacel Tdap 包装说明书中未指定的数量 二甲基-β-环糊精 培养基营养物 Adacel Tdap 包装说明书中未指定的数量 甲醛灭活剂 Adacel Tdap ≤5 mcg 戊二醛灭活剂 Adacel Tdap <50 ng（残留） 蛋清（卵清蛋白） 残留培养基 Afluria Influenza ≤1 mcg β-丙内酯病毒灭活剂 Afluria Influenza <2.3 ng 氯化钙 培养基营养物 Afluria Influenza 0.5 mcg 氢化可的松 培养基营养物 Afluria Influenza ≤0.56 ng 硫酸新霉素 抗菌剂 Afluria Influenza ≤61.5 ng 磷酸盐缓冲液 缓冲液 Afluria Influenza 20 mcg 磷酸二氢钾 80 mcg 磷酸二氢钠 300 mcg 磷酸二氢钠 多粘菌素 B 抗菌剂 Afluria Influenza ≤10.5 ng 氯化钾缓冲液 Afluria Influenza 20 mcg 矿物质盐 调节张力 Afluria Influenza 4.1 mg 氯化钠 牛磺脱氧胆酸钠 蛋白质净化剂 Afluria Influenza ≤10 ppm（残留） 蔗糖稳定剂 Afluria Influenza <10 mcg 硫柳汞防腐剂 Afluria Influenza 24.5 mcg 汞仅在多剂量小瓶中；单剂量中无 AS01 E 佐剂 AREXVY RSV 包装说明书中未指定的量 胆固醇 脂质 AREXVY RSV 0.125 mg DNA 残留培养基 AREXVY RSV ≤0.80 ng/mg DOPC AS01 E 中的脂质 AREXVY RSV 0.5 mg 宿主细胞 蛋白质 残留培养基 AREXVY RSV ≤2.0% 磷酸盐缓冲液 缓冲液 AREXVY RSV 4.4 mg 氯化钠 0.83 mg 磷酸二氢钾 0.26 mg 磷酸二钾 0.15 mg 无水磷酸二钠 聚山梨醇酯 80 表面活性剂 AREXVY RSV 0.18 mg 盐、矿物质 调节张力 AREXVY RSV 4.4 mg 氯化钠 海藻糖 稳定剂 AREXVY RSV 14.7 mg 氢氧化铝 佐剂 Bexsero 脑膜炎球菌B 1.5 毫克（0.519 毫克铝）组氨酸培养基营养素Bexsero 脑膜炎球菌 B 0.776 毫克卡那霉素抗菌素Bexsero 脑膜炎球菌 B <0.01 微克盐、矿物质调节张力Bexsero 脑膜炎球菌 B 3.125 毫克氯化钠蔗糖稳定剂Bexsero 脑膜炎球菌 B 10 毫克氢氧化铝佐剂增强剂Tdap ≤0.3 毫克铝 牛酪蛋白 培养基 营养物 Boostrix Tdap 包装说明书中未指定量 牛提取物 培养基 营养物 Boostrix Tdap 包装说明书中未指定量 甲醛灭活剂 Boostrix Tdap ≤100 微克（残留） 戊二醛灭活剂 Boostrix Tdap 包装说明书中未指定量 聚山梨醇酯 80 表面活性剂 Boostrix Tdap ≤100 微克（吐温 80） 矿物质盐 调节张力 Boostrix Tdap 4.4 毫克氯化钠 葡萄糖 培养基 营养物 Capvaxive 肺炎球菌 21 包装说明书中未指定量 L-组氨酸 培养基 营养物 Capvaxive 肺炎球菌 21 1.55 毫克 苯酚灭活剂 Capvaxive 肺炎球菌 21 净化成分 聚山梨醇酯 20 表面活性剂Capvaxive 肺炎球菌 21 0.50 mg 盐、矿物质 调节张力 Capvaxive 肺炎球菌 21 4.49 mg 氯化钠 酵母培养基营养物 Capvaxive 肺炎球菌 21 包装说明书中未指定的量 (4-羟基丁基)氮烷二基)双(己烷-6,1-二基)双(2-己基癸酸酯)
疫苗辅料（按疫苗名称）
甘露醇稳定剂 Abrysvo RSV 22.5 mg 聚山梨醇酯 80 表面活性剂 Abrysvo RSV 0.08 mg 矿物质盐 调节张力 Abrysvo RSV 1.1 mg 氯化钠 蔗糖稳定剂 Abrysvo RSV 11.3 mg 氨丁三醇稳定剂 Abrysvo RSV 0.11 mg 盐酸氨丁三醇稳定剂 Abrysvo RSV 1.04 mg 硫酸铵 蛋白质净化剂 ActHIB Hib 净化成分 牛酪蛋白培养基营养物 ActHIB Hib 包装说明书中未指定的数量 甲醛灭活剂 ActHIB Hib <0.5 mcg 矿物质盐 调节张力 ActHIB Hib 稀释剂中 0.4% 氯化钠 蔗糖稳定剂 ActHIB Hib 8.5% 2-苯氧乙醇稳定剂 Adacel Tdap 3.3 mg (0.6% v/v）（不作为防腐剂） 磷酸铝佐剂 Adacel Tdap 1.5 mg（0.33 mg 铝） 硫酸铵 蛋白质净化剂 Adacel Tdap 净化成分 牛，酪蛋白氨基酸稳定剂 Adacel Tdap 包装说明书中未指定的数量 二甲基-β-环糊精 培养基营养物 Adacel Tdap 包装说明书中未指定的数量 甲醛灭活剂 Adacel Tdap ≤5 mcg 戊二醛灭活剂 Adacel Tdap <50 ng（残留） 蛋清（卵清蛋白） 残留培养基 Afluria Influenza ≤1 mcg β-丙内酯病毒灭活剂 Afluria Influenza <2.3 ng 氯化钙 培养基营养物 Afluria Influenza 0.5 mcg 氢化可的松 培养基营养物 Afluria Influenza ≤0.56 ng 硫酸新霉素 抗菌剂 Afluria Influenza ≤61.5 ng 磷酸盐缓冲液 缓冲液 Afluria Influenza 20 mcg 磷酸二氢钾 80 mcg 磷酸二氢钠 300 mcg 磷酸二氢钠 多粘菌素 B 抗菌剂 Afluria Influenza ≤10.5 ng 氯化钾缓冲液 Afluria Influenza 20 mcg 矿物质盐 调节张力 Afluria Influenza 4.1 mg 氯化钠 牛磺脱氧胆酸钠 蛋白质净化剂 Afluria Influenza ≤10 ppm（残留） 蔗糖稳定剂 Afluria Influenza <10 mcg 硫柳汞防腐剂 Afluria Influenza 24.5 mcg 汞仅在多剂量小瓶中；单剂量中无 AS01 E 佐剂 AREXVY RSV 包装说明书中未指定的量 胆固醇 脂质 AREXVY RSV 0.125 mg DNA 残留培养基 AREXVY RSV ≤0.80 ng/mg DOPC AS01 E 中的脂质 AREXVY RSV 0.5 mg 宿主细胞 蛋白质 残留培养基 AREXVY RSV ≤2.0% 磷酸盐缓冲液 缓冲液 AREXVY RSV 4.4 mg 氯化钠 0.83 mg 磷酸二氢钾 0.26 mg 磷酸二钾 0.15 mg 无水磷酸二钠 聚山梨醇酯 80 表面活性剂 AREXVY RSV 0.18 mg 盐、矿物质 调节张力 AREXVY RSV 4.4 mg 氯化钠 海藻糖 稳定剂 AREXVY RSV 14.7 mg 氢氧化铝 佐剂 Bexsero 脑膜炎球菌B 1.5 毫克（0.519 毫克铝）组氨酸培养基营养素Bexsero 脑膜炎球菌 B 0.776 毫克卡那霉素抗菌素Bexsero 脑膜炎球菌 B <0.01 微克盐、矿物质调节张力Bexsero 脑膜炎球菌 B 3.125 毫克氯化钠蔗糖稳定剂Bexsero 脑膜炎球菌 B 10 毫克氢氧化铝佐剂增强剂Tdap ≤0.3 毫克铝 牛酪蛋白 培养基 营养物 Boostrix Tdap 包装说明书中未指定量 牛提取物 培养基 营养物 Boostrix Tdap 包装说明书中未指定量 甲醛灭活剂 Boostrix Tdap ≤100 微克（残留） 戊二醛灭活剂 Boostrix Tdap 包装说明书中未指定量 聚山梨醇酯 80 表面活性剂 Boostrix Tdap ≤100 微克（吐温 80） 矿物质盐 调节张力 Boostrix Tdap 4.4 毫克氯化钠 葡萄糖 培养基 营养物 Capvaxive 肺炎球菌 21 包装说明书中未指定量 L-组氨酸 培养基 营养物 Capvaxive 肺炎球菌 21 1.55 毫克 苯酚灭活剂 Capvaxive 肺炎球菌 21 净化成分 聚山梨醇酯 20 表面活性剂Capvaxive 肺炎球菌 21 0.50 mg 盐、矿物质 调节张力 Capvaxive 肺炎球菌 21 4.49 mg 氯化钠 酵母培养基营养物 Capvaxive 肺炎球菌 21 包装说明书中未指定的量 (4-羟基丁基)氮烷二基)双(己烷-6,1-二基)双(2-己基癸酸酯)