我证明我今年18岁,并在此同意我同意ST OP&Shop Pharm a Cy的工作人员,以管理疫苗。imav e read to to tatement(vi s)i ndic i ndic i ndic i ndic i ndic i n d e ndic a v e to to t od me。我已经回答了我的机会。我了解疫苗的益处和ris k s。我同意或同意同意,在v acc ine(s)m a rked bel o w的离子中的ad m。我的作者将向我的Prima r y Care医师,授权医师或地方部门转发。如果应用电缆,健康。在接受疫苗接种后,我同意在一般区域停留20分钟,以防发生任何情况。我说明,如果我有任何副作用,我将是我的责任,我可以跟进我的医生。i特区与Se Stop&Shop Pharmacy及其父母,子公司和分支机构一起使用,并提供了ees ees ees and ees and ees and aqents r espectiv e lv,f r om any and and al liabil i ty ty可能是由我和个人代表的,我可能会代表我和个人代表。x / / pa t ien t签名(父母或gua r d i,如果很少)< / div> < / div>
本公司药物政策中列出的某些或所有程序代码需要事先批准。p olicy tatement此政策涉及使用Cablivi。建议先前授权进行药房和凯布利维的医疗福利覆盖范围。建议那些符合标准,剂量,初始/扩展批准,治疗时间以及提供诊断的实验室/诊断的人,建议批准。废物管理适用于医疗保健专业人员管理的所有涵盖条件。不建议批准条件在建议的授权标准和废物管理部分列出。将审查未在本政策中未列出的用途的请求,以确保有效性和逐案的医疗需求。由于对接受Cablivi治疗的患者进行评估和诊断所需的专业技能以及AES所需的监测和长期疗效所需的监测,因此初步批准需要Cablivi或与专门从事治疗疾病的医生进行或与医生进行协商。在下面指出的初始批准期限提供了所有初始治疗的批准;如果允许重新授权,除非另有说明,否则需要对治疗的反应继续进行治疗。在符合以下标准之一的人中,建议对Cablivi的uthorization c riteriation覆盖范围:FDA批准的指示1。获得的血栓性血小板减少紫菜。批准一个治疗过程(最多60天
目的 错误!书签未定义。 AIMS 错误!书签未定义。 范围 错误!书签未定义。 政策声明 错误!书签未定义。 记录保存原则 错误!书签未定义。 完整、准确的记录 错误!书签未定义。 关键绩效指标 错误!书签未定义。 法律 错误!书签未定义。 记录保存责任 错误!书签未定义。 培训和意识 错误!书签未定义。记录保存系统 错误!书签未定义。记录处置安排 7 存储安排 7 记录数字化 错误!书签未定义。所有权 8 风险管理 8 公共访问和使用 8 正常管理实践 错误!书签未定义。
法律要求您做出回应。美国法典第 13 篇 (U.S.C.),第 131 和 182 节授权此收集。第 224 和 225 节要求您做出回应。根据同一法律的第 9 条,美国人口普查局必须对您的信息保密,并且只能将您的回应用于生成统计数据。人口普查局不得以可能识别您的企业、组织或机构的方式公开发布您的回应。根据 2015 年联邦网络安全增强法案,通过对传输数据的系统进行筛查,您的数据将受到保护,免受网络安全风险。有效性 除非显示管理和预算办公室 (OMB) 的有效批准号,否则无需对此调查做出回应。八位数的 OMB 编号出现在工具的左下角。负担说明 我们估计对此调查的回应大约需要 3-4 小时才能完成,平均每个回应需要 3.9 小时。这段时间包括 (a) 审查说明,(b) 搜索现有数据源,(c) 收集和开发所需数据,以及 (d) 完成、审查和提交调查。定义 报告单位
的效力比其他局部PDE4抑制剂高25至300倍。9 Zoryve泡沫在SD中施加治疗作用的确切机制尚未得到很好的定义;但是,这是一种非甾体类疗法,可提供抗炎益处。guidelines没有针对脂肪性皮炎治疗的正式治疗指南。当前的皮脂性皮炎的护理标准是使用多种药物(通常是抗真菌和/或抗炎)。美国皮肤病学学会将局部抗真菌药物视为典型的一线疗法。1低效力局部皮质类固醇可能被认为是一线或二线治疗;但是,由于可能产生不良影响,因此使用限于短期持续时间。此外,由临床,化妆品和研究皮肤病学提供的建议(CCID)[2022]非首选建议局部局部性西米洛司醇或局部酮康唑用于头皮和非SCALP鼻咽皮肤炎;配方由患者偏爱指导。2 P Olicy S Tatement已开发该程序,以鼓励在使用步骤2产品之前使用一个步骤1产品。如果在服务点上未满足步骤2产品的步骤治疗规则,则覆盖范围将由下面的步骤治疗标准确定。所有批准的持续时间为1年。步骤1:通用局部皮质类固醇,通用局部抗真菌
o Verview Kerendia是一种非甾体类矿物皮质受体拮抗剂(MRA),在与2型糖尿病相关的慢性肾脏疾病(CKD)的成年人中,可降低持续估计的估计估计的肾小球过滤率(EGFR)下降,末期肾脏疾病,心脏疾病,CORCARITIAL(CVAT)的持续估计的风险 心脏衰竭。根据处方信息,如果血清钾为> 5.0 meq/L,请不要对孔氏菌进行治疗。1此外,EGFR <25 mL/min/1.73 m 2的患者不建议使用Kerendia的开始。Kerendia标签包括有关高钾血症的警告,并指出随着肾功能降低而增加的风险会增加。建议对血清钾和EGFR进行监测。p olicy tatement此政策涉及使用Kerendia。建议事先授权进行Kerendia的药房福利覆盖范围。建议那些符合标准中覆盖条件的人以及提供的诊断的初始/扩展批准。不建议批准的条件按照建议的授权标准列出。将审查未在本政策中未列出的用途的请求,以确保有效性的证据和逐案的医疗需求。在下面指出的初始批准期限提供了所有初始治疗的批准;如果允许重新授权,除非另有说明,否则需要对治疗的反应继续进行治疗。r cormantization c Riteria corentia:1。糖尿病肾脏疾病标准。患者必须符合以下标准(A或B):
• 哮喘,作为辅助维持治疗,适用于年龄 ≥ 6 岁、患有中度至重度嗜酸性粒细胞表型或口服皮质类固醇依赖性哮喘的患者的治疗。使用限制:Dupixent 不适用于缓解急性支气管痉挛或哮喘持续状态。• 特应性皮炎,用于治疗年龄 ≥ 6 个月、患有中度至重度疾病且无法通过局部处方疗法充分控制或不宜使用局部处方疗法的患者。• 慢性阻塞性肺病 (COPD),作为辅助维持治疗,适用于年龄 ≥ 18 岁、疾病控制不充分且具有嗜酸性粒细胞表型的患者的治疗。使用限制:Dupixent 不适用于缓解急性支气管痉挛。 • 伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎 (CRSwNP) [即鼻息肉],作为对疾病控制不佳的 12 岁及以上患者的附加维持治疗。 • 嗜酸性食管炎,适用于 1 岁及以上且体重 15 公斤的患者。 • 结节性痒疹,适用于 18 岁及以上的患者。 政策声明 本政策涉及 Dupixent 的使用。建议事先授权 Dupixent 的药房福利承保。建议对符合所提供诊断的标准和初始/扩展批准中的承保条件的人进行批准。不建议批准的疾病按照推荐的授权标准列出。本政策中未列出的用途请求将根据具体情况进行疗效证据和医疗必要性审查。
强效局部皮质类固醇和/或全身皮质类固醇。类固醇减量疗法可减轻长期使用皮质类固醇带来的风险,包括环孢菌素、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤。• COVID-19:美国传染病学会 (IDSA) 和美国国立卫生研究院 (NIH) 制定了 COVID-19 治疗指南;两项指南均涉及 Olumiant 的使用。3,4 IDSA 和 NIH 指南均建议住院的 COVID-19 患者使用 Olumiant 持续 14 天或直至出院。• 类风湿性关节炎:美国风湿病学会 (2021) 指南建议对于服用最大耐受剂量甲氨蝶呤但未达到目标剂量的患者,添加生物制剂或靶向合成的改善病情的抗风湿药 (DMARD)。 2 政策声明 建议对 Olumiant 的处方福利覆盖进行事先授权。所有批准的有效期如下。如果批准以月为单位,则 1 个月等于 30 天。由于评估和诊断接受 Olumiant 治疗的患者需要专业技能,并且需要监测不良事件和长期疗效,某些适应症的初步批准需要由专门治疗所治疗病症的医生开具 Olumiant 处方或与其会诊。所有关于在住院 COVID-19 患者中使用 Olumiant 的请求都将转发给医学主任。值得注意的是,这包括与 COVID-19 相关的细胞因子释放综合征的请求。
概述 Opzelura 是一种 Janus 激酶 (JAK) 抑制剂,适用于局部短期和非持续治疗轻度至中度特应性皮炎,适用于年龄 ≥ 12 岁、病情无法通过局部处方疗法充分控制或不建议使用局部处方疗法的患者。 政策声明 本政策涉及 Opzelura 的使用。建议事先授权 Opzelura 的药房福利覆盖范围。建议对符合所提供诊断的标准和初步/延长批准中的覆盖条件的人进行批准。不建议批准的疾病按照建议的授权标准列出。未在本政策中列出的用途的请求将根据具体情况审查其疗效证据和医疗必要性。由于评估和诊断接受 Opzelura 治疗的患者需要专业技能以及监测不良事件和长期疗效,初步批准要求 Opzelura 由专门研究所治疗疾病的医生开具处方或与其协商。所有初始治疗的批准均在下述初始批准期限内提供;如果允许重新授权,则需要对治疗做出反应才能继续治疗,除非下文另有说明。推荐的授权标准建议满足以下标准的人接受 Opzelura 的治疗:1. 白癜风。如果患者满足以下所有条件(A、B、C、D、E 和 F),则批准:
概述 Rexulti 和 Abilify 是非典型抗精神病药,可作为血清素 5-HT-1A 和多巴胺 D2 受体的部分激动剂,以及血清素 5-HT-2A 的拮抗剂。这两种药物均用于治疗重度抑郁症 (MDD),作为抗抑郁药的辅助治疗,也用于治疗精神分裂症。Rexulti 仅适用于成人,而 Abilify 可用于治疗年仅 13 岁的儿科患者的精神分裂症。Abilify 还可用于治疗吉尔斯·德·拉·图雷特综合征、自闭症中的精神运动性激越和 I 型双相情感障碍。Caplyta 也是一种非典型抗精神病药,用于治疗成人精神分裂症。作用机制尚不清楚,但可能通过中枢血清素 5-HT-2A 受体拮抗剂活性和中枢多巴胺 D2 受体突触后拮抗剂活性的组合介导。如果怀疑患有神经阻滞剂恶性综合征,立即停用 Rexulti 或 Caplyta,并提供强化对症治疗和监测。Rexulti 和 Caplyta 均未获准用于治疗痴呆相关精神病患者。政策声明 已制定首选分步治疗计划,以鼓励在使用非首选产品之前使用首选产品。如果在服务点非首选药物不符合首选分步治疗规则,则将根据以下首选分步治疗标准确定承保范围。所有批准的有效期为 1 年。自动化:本政策将针对首次接受 Rexulti 或 Caplyta 治疗的患者。首选药物