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World File Search SystemTysabri
生效日期................. 2024 年 12 月 1 日 承保范围保单号.......... IP0690 保单名称……………………Tysabri 事先授权保单多重
使用说明 以下承保政策适用于 Cigna 公司管理的健康福利计划。某些 Cigna 公司和/或业务线仅向客户提供使用情况审查服务，并不作出承保决定。对标准福利计划语言和承保决定的引用不适用于这些客户。承保政策旨在为解释 Cigna 公司管理的某些标准福利计划提供指导。请注意，客户的特定福利计划文件 [团体服务协议、承保证明、承保证书、计划概要 (SPD) 或类似计划文件] 的条款可能与这些承保政策所依据的标准福利计划有很大不同。例如，客户的福利计划文件可能包含与承保政策中涉及的主题相关的特定排除条款。如果发生冲突，客户的福利计划文件始终优先于承保政策中的信息。在没有控制联邦或州承保要求的情况下，福利最终由适用福利计划文件的条款决定。在每个特定情况下，承保范围的确定都需要考虑 1) 服务日期生效的适用福利计划文件的条款；2) 任何适用法律/法规；3) 任何相关附属源材料，包括承保政策；4) 特定情况的具体事实。每个承保请求都应根据其自身情况进行审查。医疗主任应运用临床判断并酌情做出个人承保范围决定。承保政策仅与健康福利计划的管理有关。承保政策不是治疗建议，绝不能用作治疗指南。在某些市场，委托供应商指南可用于支持医疗必要性和其他承保范围确定。
多发性硬化症 (MS) 患者 COVID 疫苗接种指南
• 两次疫苗注射的时间安排使得您需要在两次注射之间间隔 7 周。 • Tysabri 对循环免疫系统的影响不大，因此您不需要在接种疫苗之前或之后等待一段时间才能接种 Tysabri，或者在接种 Tysabri 后等待一段时间才能接种疫苗。 Ocrevus：最后一次治疗后 3 个月。 Rituxan：最后一次治疗后 3 个月。 Lemtrada：最后一次治疗后 3 个月。 如果您需要进行下一轮治疗，请联系您的 MS 提供商获取指导。 IV Solumedrol：最后一次服用类固醇后 3-5 天。 注意：您的神经科医生的上述建议基于 MS 的观点。如果您有其他疾病，请咨询您的初级保健提供者/其他专家，了解他们的建议。 一些疾病改良疗法可能会降低疫苗的有效性，但仍会提供一些保护。
碳减少计划指导 - Biogen UK
在四个市场中的产品和Tysabri®的几种最终配方，总共八个完成了LCA。具体而言，我们量化了Tysabri®（皮下和静脉注射）的潜在环境影响，包括土地利用，能源消耗，用水，温室气体排放和空气污染对在四个市场中分布的产品的影响，包括英国，包括：分析包括：材料选择的材料和实验室的材料，以及vials for froulasts for cartons for cartons for carts，能源使用，包括制造，分销和冷藏；医疗浪费和处置，包括在终止生命的焚化。我们还在努力评估替代材料和原产品分娩的方法，并减少了环境足迹。○2023年，Biogen开始评估使用PVC替代方案来推进我们的
HIM.PA.SP60 生物和非生物 DMARD
修订日志请参阅本政策末尾的重要提醒，了解重要的监管和法律信息。描述以下是需要事先授权的生物学和非生物学疾病改良的抗毛药（DMARD）：tocilizumab（actemra®），adalimumab（humira®），adalimimAb-abab-afzb（abrilada™） P（Hulio®），Adalimumab-Adaz（Hyrimoz®），Adalimumab-aacf（idacio®），adalimumab-ryvk（ymlandi®b-a），adalimumab ry™），英澳，secukinumab（cosentyx®），eTanercept（enbrel®），vedolizumab（entyasstekinizum®mab-srlf（imuldosa™），infrifiximab-dyyb（fiffectra® Ab-Mrkz（Omvohteil®），Umab-aauz（Otulfi®），Ustekinumab-ttwe（Pyzchiva®），英夫利昔单抗（Remicade®），英夫利克斯莫比（Remicade®） N（Simponi®，SimponiAria®），risankizumab-rzaa（Skyrizi®），Deucravacitinib（Sotyktu™），uStekinumab（stelara®），ustekinumab-stba（seqeyma®®®）® ®），Natalizumab-sztn（Tyruko®），Natalizumab（Tysabri®），Etrasimod（Velsipity™），Ustekinumab-auub（Wezlana™），Tofacitinib-rjankinib-rjank®U®，Xeljanz™），Xeljanz™），OzAniMod（Zepos）（Zepos）（Zepos）。 FDA 批准适应症
Orencia（皮下）CCRD 事先授权表
所需药物： Orencia 50mg/0.4ml 注射器 Orencia 87.5mg/0.7ml 注射器 Orencia 125mg/ml 注射器 Orencia ClickJect 125mg/ml 自动注射器 剂量和数量： 治疗持续时间： J-Code： 给药频率： ICD10： 您患者目前的体重是多少？ 这是新开始还是继续治疗？ 如果您的患者已经开始使用 Orencia 药物样品治疗，请选择“新开始治疗”。 新开始治疗 继续治疗（如果继续治疗） 您的患者对该药物治疗反应良好吗（例如改善或缓解）？是 否（如果否） 请为继续使用 Orencia 提供临床支持：请提供您的患者接受 Orencia 的日期：除了请求的药物外，其他生物药物包括 Actemra、Cimzia、Cosentyx、Enbrel、Entyvio、Humira、Ilumya、Inflectra、Kevzara、Kineret、Olumiant、Otezla、Remicade、Renflexis、Rinvoq、Rituxan、 Siliq、Simponi/Simponi Aria、Stelara、Taltz、Tremfya、Tysabri 和 Xeljanz/Xeljanz XR。以下哪一项最能描述您患者的情况？
医疗药物临床标准
概述 本文件介绍了那他珠单抗的使用，该药物已获美国食品药品管理局 (FDA) 批准作为输注单药疗法，用于治疗复发型多发性硬化症成人患者，包括临床孤立综合征、复发缓解型或活动性继发进行型多发性硬化症。那他珠单抗会增加进行性多灶性白质脑病 (PML) 的风险。在开始和继续治疗时，医生应考虑预期收益是否足以抵消风险。那他珠单抗还被批准用于诱导和维持对传统克罗恩病疗法和 TNF-α 抑制剂反应不足或不耐受的中度至重度活动性克罗恩病成人患者的临床反应和缓解。Tysabri（natalizumab）是参考那他珠单抗药物；Tyruko（natalizumab-sztn）是 Tysabri 的生物仿制药。多发性硬化症是一种中枢神经系统自身免疫性炎症性脱髓鞘疾病。该疾病的常见症状包括疲劳、麻木、协调和平衡问题、肠道和膀胱功能障碍、情绪和认知变化、痉挛、视力问题、头晕、性功能障碍和疼痛。多发性硬化症可细分为四种表型：临床孤立综合征 (CIS)、复发缓解型 (RRMS)、原发进行性 (PPMS) 和继发进行性 (SPMS)。复发性多发性硬化症 (RMS) 是所有复发型多发性硬化症的总称，包括 CIS、RRMS 和活动性 SPMS。多发性硬化症的治疗目标是防止复发和病情逐渐恶化。目前可用的疾病改良疗法 (DMT) 对复发缓解型多发性硬化症最有效，对继发进行性衰退效果较差。DMT 包括注射剂、输液疗法和口服剂。美国神经病学学会 (AAN) 指南建议对近期出现临床复发或 MRI 活动的复发型多发性硬化症患者开始进行疾病改良疗法。指南还建议，如果患者在讨论风险和益处后希望开始治疗，且经历过一次临床脱髓鞘事件和两次或两次以上符合多发性硬化症的脑损伤，则可采用 DMT 治疗。指南并未推荐哪一种 DMT 优于另一种。但是，某些 DMT 被推荐用于某些多发性硬化症亚群，包括推荐使用那他珠单抗治疗高度活跃的疾病。克罗恩病是一种影响胃肠道粘膜的慢性复发性炎症性肠病。瘘管形成、裂隙、不连续的肠道和全层受累以及肠壁增厚和肠外表现，包括关节炎、皮肤和眼部表现、代谢缺陷、高凝状态和肝胆疾病是常见的并发症。治疗方案包括 5-ASA 产品、糖皮质激素、抗生素、免疫抑制药物、甲氨蝶呤和靶向免疫调节剂。那他珠单抗对进行性多灶性白质脑病 (PML) 有黑框警告。那他珠单抗会增加 PML 的风险，PML 是一种机会性脑部病毒感染，通常会导致死亡或严重残疾。PML 的风险因素包括治疗持续时间、之前使用免疫抑制剂和存在抗 JCV 抗体。监测患者，并在出现 PML 的第一个迹象或症状时立即停止使用那他珠单抗。由于这种安全问题，那他珠单抗通常仅用于对多发性硬化症或克罗恩病的反应不足或无法耐受替代疗法的患者。那他珠单抗 i 仅通过风险评估和缓解策略 (REMS) 下名为 TOUCH 处方计划的限制分发计划提供。
医疗政策 - SKYRIZI IV (RISANKIZUMAB-RZAA)
- 2018 年美国胃肠病学会指南根据疾病部位、疾病严重程度、疾病相关并发症和未来疾病预后为克罗恩病 (CD) 患者制定了治疗建议。治疗方法根据症状反应和对医疗干预的耐受性而个性化。当前的治疗方法应被视为治疗急性疾病或诱导临床缓解然后维持反应/缓解的连续过程。一般而言，临床改善证据应在 2 – 4 周内显现，最大改善应在 12 – 16 周内出现。症状持续的患者应接受轻度至中度疾病的替代疗法治疗，调整药物剂量以尝试优化治疗，或根据临床状况推进中度至重度疾病的治疗。 - 皮质类固醇主要用于治疗 CD 发作。常规皮质类固醇可有效减轻中度至重度活动性 CD 患者的活动性 CD 的体征和症状并诱导缓解。口服皮质类固醇是有效的，可以短期使用以缓解中度至重度活动性疾病的体征和症状。指南建议每天服用 40 至 60 毫克的泼尼松等效剂量。这些剂量通常维持 1-2 周，然后每周减少 5 毫克，直至 20 毫克，然后每周减少 2.5-5 毫克。一旦开始，应注意确保成功停用皮质类固醇，并使用类固醇减量剂。- 对于中度至重度 CD 患者，如果尽管目前或之前接受过皮质类固醇治疗，但仍有症状，巯嘌呤、硫唑嘌呤和肌肉注射或皮下甲氨蝶呤是有效的类固醇减量剂，指南建议使用。这些药物的最大效果可以在治疗开始后 8 至 12 周内看到。还建议将甲氨蝶呤与类固醇联合使用，作为中度活动性类固醇依赖/耐药性 CD 的有效治疗方法。不建议使用环孢菌素、他克莫司和霉酚酸酯治疗 CD。- 建议使用 TNFi 等生物制剂治疗对皮质类固醇、硫嘌呤或甲氨蝶呤治疗有耐药性的 CD。指南还建议将生物制剂与免疫抑制剂联合使用，以帮助减少针对生物疗法的抗体的形成。没有强有力的已发表研究支持联合使用生物制剂 - 2021 年美国胃肠病学协会 (AGA) 指南对中度至重度 CD 的管理提出了与 2018 年 ACG 指南中引用的建议类似的建议。两项指南都建议使用皮质类固醇而不是不治疗来诱导缓解。此外，两项指南均推荐使用硫嘌呤类药物（如硫唑嘌呤或 6-巯基嘌呤）作为维持缓解的类固醇减量剂。AGA 指南还推荐使用 ACG 指南中引用的相同生物制剂治疗 CD，但 Tysabri®（那他珠单抗）除外，ACG 建议不要使用该药物，因为它存在进行性多灶性白质脑病 (PML) 的相关风险。