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慢性肾脏病管理计划的 PDSA 循环
CKD 是诊断率最低、管理最差的慢性疾病之一。两项实验室测试，eGFR 和 ACR，可尽早发现和评估 CKD 相关肾脏损害。美国肾脏数据系统 (USRDS) 数据表明：• 每年常规检测白蛋白尿的糖尿病患者不到 50%。• 每年检测白蛋白尿的高血压患者仅有 10%。许多高风险患者的医疗记录中已有 CKD 证据，但尚未诊断出 CKD。
糖尿病患者的慢性肾脏疾病
慢性肾脏疾病（CKD）仍然是一个重大的公共卫生问题，最新数据表明，美国成年人口的患病率约为15％（CDC 2021； USRDS 2021）。糖尿病是CKD的最常见危险因素，是终末期肾脏疾病（ESKD）的原因。几乎40％的美国糖尿病成年人患有CKD，患有糖尿病和CKD的成年人患心血管（CV）的风险高8倍，并且与没有糖尿病和CKD的患者相比（CDC 2022）。尽管CKD是与糖尿病有关的众所周知且普遍的并发症，但只有32％的患有3或4阶段的患者和糖尿病患者知道他们患有CKD。由于其在疾病的早期和次优筛查率的早期阶段，大多数CKD患者在疾病取得显着发展之前都不知道其诊断。与管理层相关的高发病率和死亡率和大量成本强调，需要增加筛查CKD的筛查和监测降解患者的进展，以确保实施及时的干预措施，以减轻肾脏疾病的全球负担。
开发并部署全国范围内的糖尿病患者慢性肾病进展预测模型
慢性肾病 (CKD) 是糖尿病引起的主要并发症，约 25% - 40% 的糖尿病患者会患上糖尿病肾病 (1)。糖尿病不仅是最常见的疾病之一，也是导致肾衰竭的主要原因。根据美国肾脏数据系统 (USRDS) 的数据 (https://adr.usrds.org/2021/end-stage-renal-disease/11-international-comparisons)，在新加坡，糖尿病占需要透析的终末期肾衰竭 (ESKF) 病例的三分之二，患病率位居世界最高之列。糖尿病通过两种主要途径导致肾脏损害：慢性高血糖和肾素-血管紧张素系统的激活。这些过程最终会导致肾小球硬化、白蛋白尿和肾功能损害 (2)。预计到 2040 年，CKD 将成为全球第五大死亡原因 (3)。由于 CKD 在早期往往没有症状，因此通常诊断较晚。ESKF 患者的治疗需要大量资源，对于资源有限、预算受控的医疗保健系统而言，这仍然是一个巨大的挑战。患者本身的生活质量也会显著下降，并因病情而背上经济负担。识别出肾功能恶化风险高的患者对于避免或延缓他们发展为 ESKF 至关重要。这些患者可以在早期接受治疗，并尽早参与长期肾脏护理计划。肾脏病评估、管理和优化 (NEMO) 计划的引入是为了在初级保健环境中更早地优化肾脏保护治疗。与未参加 NEMO 的糖尿病患者相比，参加 NEMO 计划的患者肾功能恶化率降低了 28% ( https://www.healthhub.sg/az/medical-and-care-facilities/nemo-programme-for-diabetic-kidney-patients )。然而，NEMO 计划仅关注新加坡一个综合诊所集群的患者，且仅针对一个治疗参数。因此，由新加坡所有公立医院的肾病专家组成的整体降低和跟踪慢性肾脏病方法 (HALT-CKD) 计划于 2017 年启动，作为 NEMO 计划的增强和扩展版本。HALT-CKD 国家计划的目标和跟踪对象更为广泛，即新加坡所有 1 期至 4 期 CKD 患者。该计划也在新加坡所有综合诊所开展，旨在识别和控制 CKD 的循证风险因素，以延缓 CKD 进展。一些西方国家已研究了 CKD 进展的预测方法，以协助患者的早期干预。Tangri 等人（4）在加拿大人群中建立了 CKD 进展为 ESKF 的风险模型，并发现了一系列重要指标——年龄、性别、估计肾小球滤过率 (eGFR)、以及尿白蛋白、血清钙、血清磷酸盐、血清碳酸氢盐和血清白蛋白的水平。后来，该模型针对多国队列进行了评估和重新校准（ 5 ）。Tangri 等人的方法也用于预测需要肾脏替代治疗的肾衰竭的概率和时间（ 6 ）。Ramspeck 等人（ 7 ）选择了 11 个肾衰竭预测模型，并在两个大型队列中对其进行了验证