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COVID-19 疫苗接种记录 (VAR)
在接种以下疫苗之前，我已收到紧急使用协议情况说明书和每种疫苗的疫苗信息声明。我有机会询问有关紧急使用协议和疫苗的问题并同意接种疫苗。父母/监护人或成年疫苗接种者的签名_______________________________________________________________________
疫苗接种记录 (VAR)
第 CI 部分证明我是：(1) 患者，且年满 18 岁；(2) 未成年患者的父母或法定监护人；或 (3) 患者的法定监护人。此外，我特此同意 Desert Life Pharmacy 的医疗保健提供者为我注射上述要求的疫苗。我理解不可能预测接种疫苗可能产生的所有副作用或并发症。我了解与上述疫苗相关的风险和益处，并且已收到、阅读/已向我解释了我选择接种的疫苗的疫苗信息声明。我还承认我有机会提出问题，并且这些问题得到了令我满意的答复。此外，我承认，接种疫苗后，管理医疗保健提供者建议我留在疫苗接种地点附近约 15 分钟，以便观察。我谨代表我自己、我的继承人和个人代表，在此免除 Desert Life Pharmacy 及其员工、代理人、继任者、部门、关联公司、子公司、管理人员、董事、承包商和雇员的任何和所有已知或未知的因接种上述疫苗而引起、与之相关或与接种上述疫苗有关的责任或索赔。我承认 (a) 我了解我所在州的免疫登记处（“登记处”）的目的/好处；(b) 如果我所在州允许，我可以向 Desert Life Pharmacy 提供一份经州批准的登记处披露退出表格，反对 Desert Life Pharmacy 向登记处披露我的免疫信息；以及 (c) 除非我授权 Desert Life Pharmacy (如适用) (i) 向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括我的传染病（包括 HIV）、精神健康和药物/酒精滥用信息，以便进行护理或付款，(ii) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔，以及 (iii) 要求代表我向 Desert Life Pharmacy LLC. (如适用) 支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对任何共同分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务承担全部经济责任。我理解，任何我应承担经济责任的付款都应在服务时支付，或者 Desert Life Pharmacy 会在服务结束后收到此类发票后向我开具发票。
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社区异地疫苗接种记录 (VAR)
我证明我是：(a) 患者，且年满 18 岁；(b) 未成年患者的父母或法定监护人；或 (c) 患者的法定监护人。此外，我特此同意 Walgreens 或 Duane Reade 以及负责接种疫苗的持牌医疗保健专业人员（视情况而定）（各自称为“适用提供者”）接种我上述请求的疫苗。我理解不可能预测接种疫苗可能产生的所有副作用或并发症。我理解与上述疫苗相关的风险和益处，并且已收到、阅读和/或有人向我解释了我选择接种的疫苗的疫苗信息声明。我还承认我有机会提出问题，并且这些问题得到了令我满意的答复。此外，我承认我已被建议在接种后留在疫苗接种地点附近进行观察约 15 分钟。我谨代表我本人、我的继承人和个人代表，在此免除每个相关提供商、其职员、代理人、继任者、部门、关联公司、子公司、管理人员、董事、承包商和雇员的任何和所有已知或未知的因接种上述疫苗而引起、与之相关或以任何方式与接种上述疫苗有关的责任或索赔。我承认：(a) 我了解我所在州的疫苗接种登记处（“州登记处”）和我所在州的健康信息交换（“州 HIE”）的目的/好处；(b) 相关提供商可能会将我的疫苗接种信息披露给州登记处、州 HIE，或通过州 HIE 披露给州登记处，以用于公共卫生报告，或披露给在州登记处和/或州 HIE 登记的我的医疗保健提供商，以用于护理协调。我承认，根据我所在州的法律，我可以使用经州批准的退出表格或根据我所在州的法律允许，使用相关提供商提供的退出表格（“退出表格”）来阻止：(a) 相关提供商向州 HIE 和/或州注册处披露我的疫苗接种信息；或 (b) 州 HIE 和/或州注册处与我在州注册处和/或州 HIE 登记的任何其他医疗保健提供商共享我的疫苗接种信息。如果我所在州允许，相关提供商将向我提供退出表格。我理解，根据我所在州的法律，我可能需要特别同意，并且在我所在州的法律要求的范围内，通过在下方签名，我特此同意相关提供商向州 HIE 报告我的疫苗接种信息，或通过州 HIE 和/或州注册处向本知情同意书中描述的实体和目的报告我的疫苗接种信息。除非我向相关提供商提供已签署的退出表格，我理解，我的同意将一直有效，直到我撤回我的许可为止，并且我可以通过向相关提供商和/或我的州 HIE（如适用）提供填写完整的退出表格来撤回我的同意。我理解，即使我不同意或撤回我的同意，我所在州的法律也可能允许向州 HIE 或通过州 HIE 披露我的某些疫苗接种信息，这是法律要求或允许的。我还授权相关提供商向我所在的学校或我的孩子（或我有权担任其监护人或代行父母职责的未成年人）的学生或准学生披露我或我的孩子（或我有权担任其监护人或代行父母职责的未成年人）的疫苗接种证明。我进一步授权相关提供商：(a) 向或通过州 HIE 向我的医疗专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括我的传染病（包括 HIV）、精神健康和药物/酒精滥用信息，以便进行护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）承担全部经济责任。我理解，任何我应承担经济责任的付款应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。或其他第三方付款人，以根据需要进行护理或付款；(b) 向我的保险公司提交对上述要求的物品和服务的索赔；(c) 要求代表我向相应的提供商支付与上述要求的物品和服务有关的授权福利。我还同意对任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务承担全部经济责任。我理解任何由我承担经济责任的款项都应在提供服务时支付，或者，如果相应的提供商在服务结束后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。或其他第三方付款人，以根据需要进行护理或付款；(b) 向我的保险公司提交对上述要求的物品和服务的索赔；(c) 要求代表我向相应的提供商支付与上述要求的物品和服务有关的授权福利。我还同意对任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务承担全部经济责任。我理解任何由我承担经济责任的款项都应在提供服务时支付，或者，如果相应的提供商在服务结束后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。
疫苗管理记录（VAR） - 疫苗接种的知情同意
我证明我是：（a）患者和至少18岁； （b）患者的法定监护人；或（c）授权代表患者没有其他能力或无法同意自己同意的患者同意的人。此外，我在此同意沃尔格林（Walgreens）或杜安（Duane）雷德（Duane Reade），以及以适用的疫苗管理疫苗的免疫机（每个人都是“适用的提供者”），以管理我上面要求的疫苗。我知道，无法预测与接收疫苗有关的所有可能的副作用或并发症。我了解与上述疫苗相关的风险和福利，并已收到，阅读和/或向我解释了我选择接收的疫苗上的EUA情况说明书。我还承认，我有机会提出问题，并以我的满意回答了这些问题。此外，我承认我已经被告知患者应在疫苗接种位置附近进行观察，以便在给药后约15分钟。代表患者，患者的继承人和个人代表，我在此释放并使每个适用的提供者，其员工，人员，代理人，继任者，分支机构，附属公司，子公司，官员，董事，董事，承包商，承包商，承包商，承包商，承包商和雇员无论已知或不知名或索赔与任何责任或不明智的责任或列出了任何相关的责任，或者在任何情况下都涉及任何责任。如果我的州允许，适用的提供者将为我提供退出表格。我承认：（a）我了解该州疫苗接种注册表（“州注册”）和我州的健康信息交流的目的/好处（“州hie”）； （b）适用的提供者可以将我的疫苗接种信息披露给州登记册，国家或通过州或州登记处，或任何州或联邦政府机构或当局（“政府机构”（“政府机构”），例如卫生和卫生部门的疾病控制和疾病中心，或者是其疾病控制的中心，或者是疾病的中心，或者是疾病的中心，或者是其疾病，或者是其疾病，或者是其疾病，或者是其疾病控制，或者是疾病的目的，或者可能是其疾病，或者是其疾病控制，或者可能是其疾病，或者是其疾病控制，或者可能是其疾病，或者是疾病的目的，或者可能是其疾病控制，或者可能是其疾病，或者是其疾病控制的目的，或出于护理协调的目的，我的医疗保健提供者入学和/或州HIE。我承认，根据我的州法律，我可以通过使用州批准的退出表格或根据我的州法律允许的选择，由适用的提供商提供的退出形式（“退出表格”）来防止：（a）适用的提供者向州HIE和/或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州；或（b）州HIE和/或州注册表与我的任何其他医疗保健提供者共享我的疫苗接种信息，并参与了州注册和/或州HIE。我明白，根据我的州法律，我可能需要特别同意并在我的州法律要求的范围内签署下面的签署，我在此对适用的提供者表示同意，向政府机构，州HIE或通过该实体和国家注册机构和国家登记的实体以及该知情同意的人提供疫苗接种信息，以报告我的疫苗接种信息。除非我为适用的提供商提供签名的退出表格，否则我知道我的同意将保持有效，直到撤回我的许可，并且可以通过向适用的适用提供商和/或我的状态HIE提供完整的选择退出表格，以撤回我的同意。我了解，即使我不同意或撤回同意，我的州法律或联邦法律也可能允许根据法律要求或通过法律允许或允许的政府机构对我的疫苗接种信息进行某些披露。我进一步授权适用的提供商：（a）发布我的医疗或其他信息，包括任何传染病（包括艾滋病毒）和心理健康信息，或通过州或政府机构，或通过我的医疗保健专业人员，医疗保险，医疗补助或其他第三方付款人，以供有效的医疗保健或付款； （b）向我的保险公司提出上述要求的物品和服务的索赔； （c）要求我代表上述项目和服务向适用的提供商支付授权福利。我进一步同意，对所请求的物品和服务以及我的保险福利所涵盖的任何要求的物品和服务，包括共付额，共同保险和自付额在内的任何成本分布的金额，包括共付额，共同保险和免赔额。我了解，我对财务责任的任何付款应在服务时或在服务时间后适用的提供者在收到此类发票后给我发票。Walgreens或其分支机构可以通过患者记录中提供的有关健康和安全事项的联系信息（例如疫苗提醒）与您联系，包括自动和预先记录的通话和文本。
疫苗给药记录（VAR） - 疫苗接种的知情同意
我证明我是：（a）患者和至少18岁； （b）患者的法定监护人；或（c）授权代表患者没有其他能力或无法同意自己同意的患者同意的人。此外，我在此向华盛顿州退伍军人事务部（WDVA）和执照的医疗保健专业人员提供同意，以适用该疫苗（每个人都是“适用的提供者”），以管理我上面要求的疫苗。我知道，无法预测与接收疫苗有关的所有可能的副作用或并发症。我了解与上述疫苗相关的风险和福利，并已收到，阅读和/或向我解释了我选择接收的疫苗上的EUA情况说明书。我还承认，我有机会提出问题，并以我的满意回答了这些问题。此外，我承认我已经被告知患者应在疫苗接种位置附近进行观察，以便在给药后约15分钟。代表患者，患者的继承人和个人代表，我在此释放并使每个适用的提供者，其员工，人员，代理人，继任者，分支机构，附属公司，子公司，官员，董事，董事，承包商，承包商，承包商，承包商，承包商和雇员无论已知或不知名或索赔与任何责任或不明智的责任或列出了任何相关的责任，或者在任何情况下都涉及任何责任。如果我的州允许，适用的提供者将为我提供退出表格。我承认：（a）我了解该州疫苗接种注册表（“州注册”）和我州的健康信息交流的目的/好处（“州hie”）； （b）适用的提供者可以将我的疫苗接种信息披露给州登记册，国家或通过州或州登记处，或任何州或联邦政府机构或当局（“政府机构”）（“政府机构”（例如州，县或地方机构），例如卫生和卫生部门或律法中心，均可能是疾病控制和疾病的设计者，或者可能是其疾病控制和疾病的目的。或出于护理协调的目的，我的医疗保健提供者和/或州HIE入学的医疗保健提供者。我承认，根据我的州法律，我可以通过使用州批准的退出表格或根据我的州法律允许的选择，由适用的提供商提供的退出形式（“退出表格”）来防止：（a）适用的提供者向州HIE和/或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州；或（b）州HIE和/或州注册表与我的任何其他医疗保健提供者共享我的疫苗接种信息，并参与了州注册和/或州HIE。我了解，根据我的州法律，我可能需要特别同意，并在我的法律要求的范围内签署下面的签署，我在此签署同意，我同意将我的疫苗接种信息报告给政府机构，州HIE，或通过该州HIE和/或国家登记的本体和/或为此提供的同意。除非我为适用的提供商提供签名的退出表格，否则我知道我的同意将保持有效，直到撤回我的许可，并且可以通过向适用的适用提供商和/或我的状态HIE提供完整的选择退出表格，以撤回我的同意。我了解，即使我不同意或撤回同意，我的州法律或联邦法律也可能允许根据法律要求或通过法律允许或允许的政府机构对我的疫苗接种信息进行某些披露。我进一步授权适用的提供商：（a）发布我的医疗或其他信息，包括任何传染病（包括艾滋病毒）和心理健康信息，或通过州或政府机构，或通过我的医疗保健专业人员，医疗保险，医疗补助或其他第三方付款人，以供有效的医疗保健或付款； （b）向我的保险公司提出上述要求的物品和服务的索赔； （c）要求我代表上述项目和服务向适用的提供商支付授权福利。我进一步同意，对所请求的物品和服务以及我的保险福利所涵盖的任何要求的物品和服务，包括共付额，共同保险和自付额在内的任何成本分布的金额，包括共付额，共同保险和免赔额。我了解，我对财务责任的任何付款应在服务时或在服务时间后适用的提供者在收到此类发票后给我发票。WDVA可以随时使用患者记录中有关健康和安全事项的联系信息，例如疫苗提醒。
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l，SANDEEP PANT，ARI\4Y PUBLIC SCHOOL NO.2 学校校长，特此承诺，在申请之日之前，该校可以取得/续签由州政府/主管政府机构（例如市政公司等）消防安全部门颁发的消防安全证书。学校最后一次消防安全检查是在 2010612024 年。
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©2018 Phibro Animal Health Corporation，Teaneck，NJ 07666 Phibro; Phibro徽标设计；健康的动物。健康食品。健康的世界。; Tabic;硕士; MB-1; nectiv; Gumbin;二聚蛋白；胆碱林； salmabic; V.H.和此处提到的其他产品名称是由Phibro Animal Health Corporation或其关联公司拥有或许可的商标。
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2017年，加利福尼亚社区大学校长办公室宣布了全面的改革议程，以改善该州最大的高等教育领域的学生成功成果。 作为这项改革努力的一部分，总理办公室致力于辅助大学，因为他们以学生为中心的政策，流程和资金为中心。 总理办公室还致力于审查当前的大学报告要求，以期改善该过程。 总理办公室的评论着眼于了解现有报告是否提供了学院在制度上进行反思，学习和采取行动以实现全州和当地一致的大学的当地愿景目标所需的信息。 这被视为加利福尼亚社区学院的总体目标的关键部分，即与大学的本地愿景目标保持一致，并为大学和总理办公室提供他们设计，评估和不断改进其公平学生成功工作所需的信息。2017年，加利福尼亚社区大学校长办公室宣布了全面的改革议程，以改善该州最大的高等教育领域的学生成功成果。作为这项改革努力的一部分，总理办公室致力于辅助大学，因为他们以学生为中心的政策，流程和资金为中心。总理办公室还致力于审查当前的大学报告要求，以期改善该过程。总理办公室的评论着眼于了解现有报告是否提供了学院在制度上进行反思，学习和采取行动以实现全州和当地一致的大学的当地愿景目标所需的信息。这被视为加利福尼亚社区学院的总体目标的关键部分，即与大学的本地愿景目标保持一致，并为大学和总理办公室提供他们设计，评估和不断改进其公平学生成功工作所需的信息。