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疫苗接种和免疫豁免表
请将签名的表格和文件寄回： 伍斯特州立大学学生健康服务中心 486 Chandler Street Worcester, MA 01602 电子邮件：health_services@worcester.edu 传真：(508) 929-8075 电话：(508) 929-8875 免疫豁免申请和责任豁免 学校免疫要求旨在通过确保高疫苗接种率来保护学生及其社区成员免受严重的疫苗可预防疾病的侵害。 马萨诸塞州的学生必须根据学校要求提供免疫证明。 医疗豁免必须由学生的医生出具，并记录禁忌症，即个人从医学上不能接种疫苗的原因。 宗教豁免来自学生，如果学生未满 18 岁，则来自父母/监护人；并且必须以书面形式声明疫苗与他/她真诚的宗教信仰相冲突。 在发现公共卫生风险、紧急情况、疫情或流行病的情况下；豁免个人可能会被隔离和/或被禁止进入校园，包括但不限于所有课程、活动、旅行和校内住宿。***任何寻求宗教豁免/医疗豁免接种必需疫苗的学生都必须在每个学年开始时提交书面声明，请求豁免并签署伍斯特州立大学学生健康服务中心的豁免表。
康涅狄格州 - 急诊室共付额豁免...
使用以下地址将此表格提交给量子健康。此表格必须由寻求放弃急诊室共产*的计划成员完成。您必须提供所有请求的信息。不完整表格将被返回。您的豁免请求将在60天内处理。（注意：请在您收到保险公司收益的解释之前，请勿提交此表格。如果您已经支付了共同付款，则需要批准豁免请求，就需要从医院寻求报销。）
引用为州诉BOST，2021-OHIO-2190。
强烈建议您咨询律师。说明：此表格用于要求在当事方就解雇的各个方面达成协议时，包括房地产，个人财产，债务，配偶支持，以及是否有/是（a）儿童（REN），父母的权利和责任（canspody），育儿时间（陪伴和拜访）和儿童支持。必须向本请愿书提交分离协议（统一的家庭关系表19）。如果有/有孩子（REN），则必须向本请愿书提交育儿宣誓书（统一的家庭关系表3）以及共享的育儿计划（统一的家庭关系表格20）或育儿计划（统一的家庭关系表21）。法院可能需要其他表格来陪同本文件。您必须检查您提交的县的要求。，如果上述任何联系信息更改，则必须更新法院书记员。
康涅狄格州 - 实验室共同保险豁免请求
如果出于医疗需要而需要使用非首选服务提供商站点，则可以免除使用实验室服务的共同保险。医疗必要性根据以下情况确定。勾选以下所有适用于您寻求免除共同保险的实验室或放射学服务的方框。未填写所有适用信息将延迟处理，并可能导致您的请求被拒绝。所有表格必须在服务后 180 天内提交。请将提供商账单的副本附在此表格中。
发布 2019 年计划福利方案和投标定价工具软件以及雇主/工会专属团体豁免计划的相关技术投标指南
主题：发布 2022 年计划福利套餐和投标定价工具软件以及雇主/工会专属团体豁免计划的相关技术投标指南 CMS 很高兴地宣布发布健康计划管理系统 (HPMS) 中的合同年 (CY) 2022 计划福利套餐 (PBP)、投标定价工具 (BPT) 和计划创建功能。要访问 CY 2022 计划创建模块、PBP 和 BPT 软件以及相应的技术说明，计划和投标顾问用户应使用 HPMS 中的以下导航路径：HPMS 主页 > 计划投标 > 投标提交 > 合同年 2022。我们注意到，此 PBP 软件中的 C 部分最高自付额 (MOOP) 限额和费用分摊标准验证可能会发生变化。 2022 合同年度提供雇主/工会专属团体豁免计划的组织的技术投标说明自 2017 日历年起，雇主/工会专属团体豁免计划 (EGWP) 不再提交 MA 或 D 部分 BPT。此豁免政策适用于所有 MA、PDP 和第 1876 条成本计划 EGWP（即“800 系列”EGWP），以及直接与 CMS 签约为其退休人员提供福利的雇主/工会（即“直接签约”EGWP）。下表概述了 2022 日历年每种 EGWP 的 HPMS PBP 和 BPT 提交要求：
DCA 豁免 DCA-21-141 命令，豁免自然疗法医生订购和管理 COVID-19 疫苗的限制
因此，主任豁免《商业和职业法》第 2052、3640、3640.5 和 3640.7 条，这些条款禁止有执照的自然疗法医生向 16 岁或以上的人独立启动和管理经联邦食品药品管理局 (FDA) 批准或授权的 COVID-19 疫苗，并且在涉及严重过敏反应的情况下，注射肾上腺素或苯海拉明，但须遵守以下条件：
DCA 豁免 DCA-21-138 命令，豁免对医务助理接种 COVID-19 疫苗的限制
接种 COVID-19 疫苗 2020 年 3 月 4 日，鉴于 COVID-19 的影响，州长宣布加州进入紧急状态，以提供更多资源、正式确定多个州机构和部门已在进行的紧急行动，并帮助州做好准备，应对因 COVID-19 蔓延而需要医疗护理和住院治疗的人数不断增加的情况。根据州长第 N-39-20 号行政命令，在紧急状态期间，加州消费者事务部主任可放弃任何专业执照要求，并修改《商业和职业法典》第 2 部分中的执业范围及任何附带法规。因此，对于根据《加州法规》第 16 篇第 1366.1 节接受过注射药物培训的医务助理，主任豁免《商业和职业法》第 2069 节的规定，该规定禁止此类人员在未经医生和外科医生、医生助理、执业护士或注册助产士的具体授权和监督的情况下，向 16 岁或以上的人注射经联邦食品药品管理局 (FDA) 批准或授权的 COVID-19 疫苗，并在发生严重过敏反应的情况下注射肾上腺素或苯海拉明。豁免须遵守以下条件：
校园居民免除疫苗接种。......
乙肝疫苗：学生必须接种疫苗，或者阅读 CDC 的疫苗信息声明并在下面签名以拒绝接种。在此处阅读 VIS：cdc.gov/vaccines/hcp/vis/vis-statements/hep-b.html。签署豁免书表明您了解不接种此疫苗可能存在的风险。如果您未满 18 岁并希望拒绝接种此疫苗，则必须由父母为您签名。
宗教请求豁免膳食计划
德克萨斯农工大学科珀斯克里斯蒂分校的所有校内住宿学生通常都需要膳食计划。请提供足够详细的信息，以便餐饮服务主管能够独立判断学生是否需要因宗教饮食限制而申请免除膳食计划。
主干道规划豁免请求
豁免流程适用于可能偏离主干道规划 (MTP) 的实施场景，但不需要对 MTP 进行修改（例如路线、通行权和容量变化）。当拟建的街道部分偏离 MTP 指定的横截面时，必须申请豁免。此类偏差可能包括修改车道、人行道、缓冲区或其他道路元素的宽度，或修改自行车设施或停车处理。申请中必须提供 MTP 指定横截面的限制、困难或不可行性的证明。申请人必须证明所要求的更改符合 MTP 和街道类型上下文的完整街道原则。一些豁免可以通过行政方式批准，而其他豁免必须由城市规划委员会 (CPC) 批准。需要城市规划委员会批准的豁免需要缴纳费用并在提交截止日期前提交。除填写完整的 MTP 豁免申请表外，还应向开发审查委员会提交一封信，说明所要求的横截面修改、要求修改的原因以及为减轻指定街道元素的消除或减少而提出的任何措施，以寻求豁免。请参阅主干道规划第 25 页的宽度范围图表，了解各种街道元素的最小和最大允许宽度。如果没有现有卡车需求或有理设计例外的书面理由，增加行车道宽度的请求将不予批准。有关豁免和修订的更多信息，请参阅主干道规划第 2-6 页，网址为 www.fortworthtexas.gov/mtp。