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meclofenamate meloxicamcapic®nabumetonenalfon®Naprelan®Naprelan®Naproxencr naproxen ec naproxen ec naproxen-甲瓜酸萘丙烷 - 萘帕钠钠Zipsor®Zorvolex®
Prior Authorization/Step Therapy Program
Absorica/Absorica LD, Adapalene, AirDuo Respiclick, Ala‑Scalp, Alphagan‑P, Amrix, Aplenzin, Ativan, Azelex, Bethkis, Bupap, Cafergot, Cambia/diclofenac, Carbinoxamine Maleate 6mg, Chlorzoxazone/ Parafon Forte, Cordran, Coxanto, Cuprimine, Denavir Cream 1%, diclofenac potassium, Diflorasone/ Psorcon cream, diflorasone ointment, Doral, Econazole Nitrate 1% foam, Epinephrine, Ertaczo2% cream, Exelderm 1% cream, Exelderm 1% solution, Extina, Fenoprofen, fenofibrate 120 mg, Fexmid/cyclobenzaprine, Flurazepam, Halog, Innopran XL, Kenalog spray, Ketoprofen 25 mg, Ketoprofen 50 mg, Ketoprofen ER 200 mg, Konvomep suspension, Lexette, Librax, Lorzone, Luzu 1% cream, mefenamic acid, mupirocin cream, naftifine 1% cream, Naftin 2% cream, Naftin 1% gel, Naftin 2% gel, Nalfon, Naprelan, Noritate, Oxistat, phospholine ophthalmic solution, prednisolone sodium phosphate solution, prednisolone tablet, Reltone, Rhofade, Sitavig, Sorilux, Sovuna, TOBI/Kitabis, TOBI Podhaler, Treximet 85/500 mg, Vivlodex, Wellbutrin XL, Xerese, Zcort, Zegerid/omeprazole‑sodium bicarbonate, Zembrace, Zipsor, Zovirax cream 5%, Zyflo, Zyflo CR/ zileuton CR
TennCare 首选药物清单 (PDL)
塞来昔布 QL 酮咯酸片 QL Anaprex ® 酮洛芬 1% 双氯芬酸凝胶 QL 美洛昔康片 Celebrex ® QL 酮咯酸鼻喷雾剂 PA 双氯芬酸 50mg 片 萘丁美酮 Daypro ® 甲氯芬那酸 双氯芬酸片 DR 萘普生片（处方药和非处方药） 双氯芬酸胶囊 PA 甲芬那酸 双氯芬酸片 ER Pennsaid ® PA 双氯芬酸小袋 PA 美洛昔康悬浮液和胶囊 PA, QL 布洛芬（处方药和非处方药） 舒林酸 双氯芬酸贴剂 PA, QL Mobic ® 吲哚美辛 双氯芬酸钾 25mg 片 PA Motrin ® 吲哚美辛 ER 双氯芬酸钾 50mg 片 Nalfon ® 双氯芬酸钠片 Naprelan ® 双氯芬酸溶液 PA Naprosyn ® EC-Naprosyn ® 萘普生混悬剂 Elyxyb ® PA, QL 萘普生钠 ER 依托度酸 萘普生 CR 依托度酸 ER 奥沙普秦 Feldene ® 吡罗昔康 非诺洛芬 Relafen DS ® Flector ® PA, QL Sprix ® PA, QL 氟比洛芬 托美汀 Licart ® Toradol ® QL Lofena ® PA Zipsor® Zorvolex® PA
事先授权/分步治疗计划
Absorica/Absorica LD、阿达帕林、AirDuo Respiclick、Ala‑Scalp、Alphagan‑P、Amrix、Aplenzin、Ativan、Azelex、Bethkis、Bupap、Cafergot、Cambia/双氯芬酸、马来酸卡比沙明 6 毫克、氯唑沙宗/ Parafon Forte、Cordran、Coxanto、Cuprimine、Denavir 乳膏 1%、双氯芬酸钾、二氟拉松/ Psorcon 乳膏、二氟拉松软膏、Doral、硝酸益康唑 1% 泡沫、肾上腺素、Ertaczo 2% 乳膏、Exelderm 1% 乳膏、Exelderm 1% 溶液、Extina、非诺洛芬、非诺贝特 120 毫克、Fexmid/环苯扎林、氟西泮、Halog、Innopran XL、Kenalog 喷雾、酮洛芬 25 mg、酮洛芬 50 mg、酮洛芬 ER 200 mg、Konvomep 悬浮液、Lexette、Librax、Lorzone、Luzu 1% 乳膏、甲芬那酸、莫匹罗星乳膏、萘替芬 1% 乳膏、Naftin 2% 乳膏、Naftin 1% 凝胶、Naftin 2% 凝胶、Nalfon、Naprelan、Noritate、Oxistat、磷酸氢钙滴眼液、泼尼松龙磷酸钠溶液、泼尼松龙片剂、Reltone、Rhofade、Sitavig、Sorilux、Sovuna、TOBI/Kitabis、TOBI Podhaler、Treximet 85/500 mg、Vivlodex、Wellbutrin XL、Xerese、Zcort、Zegerid/奥美拉唑碳酸氢钠、Zembrace、Zipsor、Zovirax 乳膏 5%、Zyflo、Zyflo CR/齐留通缓释片