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软件在航天器事故中的作用 - Nancy Leveson
摘要：解决任何问题的第一步也是最重要的一步是充分了解问题，以便创建有效的解决方案。为此，研究了几起与软件相关的航天器事故，以确定常见的系统性因素。虽然每起事故的细节各不相同，但都发现了与安全文化、管理和组织以及技术缺陷有关的非常相似的因素。这些因素包括自满和低估软件风险、责任和权力分散、沟通渠道有限和信息流不畅、系统和软件工程不充分（规范差或缺失、不必要的复杂性和软件功能、没有适当安全分析的软件重用、违反数字组件的基本安全工程实践）、审查活动不足、系统安全工程无效、测试和模拟环境有缺陷以及人为因素工程不足。本文讨论了这些因素中的每一个，并提出了一些关于如何在未来项目中消除它们的建议。
软件在航天器事故中的作用 - Nancy Leveson
摘要：解决任何问题的第一步也是最重要的一步是充分了解问题，以便创建有效的解决方案。为此，研究了几起与软件相关的航天器事故，以确定常见的系统性因素。虽然每起事故的细节各不相同，但都发现了与安全文化、管理和组织以及技术缺陷有关的非常相似的因素。这些因素包括自满和低估软件风险、责任和权力分散、沟通渠道有限和信息流不畅、系统和软件工程不充分（规范差或缺失、不必要的复杂性和软件功能、没有适当安全分析的软件重用、违反数字组件的基本安全工程实践）、审查活动不足、系统安全工程无效、测试和模拟环境有缺陷以及人为因素工程不足。本文讨论了这些因素中的每一个，并提出了一些关于如何在未来项目中消除它们的建议。
本报告的调查由飞机和铁路事故中心进行
……… 1 事故调查过程和进展 2 ……………………………………………………………… 1.1 事故摘要 2 ………………………………………………… 1.2 事故调查概要 2 …………………………………………… 1.2.1 调查的组织 2 ………………………………………… 1.2.2 调查的实施 3 …………………………………………………… 1.2.3 中期报告和建议 3 …………………………………………………………………… 1.2.4 公开听证会 3 ………… 1.2.5 听证会，听取与事故原因有关人员的意见 4 ……………………………………………………………… 2 事实信息 5 …………………………………………………………………… 2.1 飞行历史 5 2.1.1 根据机载记录器的记录的飞行历史及………………………………………………………… ATCRocorder 等5 …………… 2.1.2 飞行机组关于飞行历史的陈述 11 ………………………… 2.1.2.1 飞机-A 机长陈述 11 2.1.2.2 受训飞行员的陈述 ( ) 的见习飞行员 ………………………………………………………… 飞机-A 13 …………………… 2.1.2.3 飞机-A 副驾驶的陈述 14 ………………………… 2.1.2.4 飞机-B 机长陈述 15 …………………… 2.1.2.5 飞机-B 副驾驶的陈述 16 ……………………………………… 2.1.3 空中交通管制员的陈述 17 …… 2.1.3.1 受训管制员 ATC 见习飞行员的陈述17（）………………………… 2.1.3.2 空中交通管制值班主管的陈述 18 ………………………………………… 2.1.3.3 协调员的陈述 19 ………………………… 2.1.4 事故发生时客舱内的情况 20 ………………………… 2.1.4.1 飞机-A 的 CP 和 CA 的陈述 20 …………………………… 2.1.4.2 飞机-A 的乘客的陈述 21 ……………………………………………………………… 2.2 人员受伤 22 ………………………………………………………… 2.3 飞机损坏 23 …………………… 2.4 有关机组人员和空中交通管制员的信息 24 ………………………………………………………………… 2.4.1 飞行机组 24 …………………………………… 2.4.1.1 日航 907 航班机组人员 24 ………………………………………… 2.4.1.2 日航 958 航班机组人员 26 ……………………………………… 2.4.2 日航 907 航班乘务员 27 ……………………………………………………… 2.4.3 空中交通管制员 28 …………………………………………………………… 2.5 飞机信息 30 ……………………………………………………………… 2.5.1 飞机-A 30 ……………………………………………………………… 2.5.2 飞机-B 30
军用和民用航空事故的 HFACS 分析
作者简介：Shappell 博士是俄克拉荷马州俄克拉荷马市联邦航空管理局民用航空医学研究所人为因素研究部门经理。他负责管理先进空中交通管制系统、行为压力源和机组人员表现方面的研究项目。此外，他还继续使用与 Douglas Wiegmann 博士合著的人为因素分析和分类系统 (HFACS) 对民用和军用航空事故进行研究。他在航空事故调查、空间定向障碍、持续操作、驾驶舱伤害和机组人员疲劳等领域发表了 60 多篇论文和一本书籍。Douglas A. Wiegmann 博士是伊利诺伊大学香槟分校人为因素系的终身教授。他是人为错误分析和事故调查领域的国际公认专家，曾担任美国海军航空心理学家和美国国家运输安全委员会 (NTSB) 事故调查员。他撰写了大量有关人类表现和系统安全的文章和会议演讲。Wiegmann 博士是一名获得认证的人为因素专家和私人飞行员。
微观交通模型，事故和保险损失
摘要该论文开发了一种方法，以使运输系统的微观模型可以访问统计研究。我们的方法不仅允许对历史损失的理解，而且还允许对可能发生的未来系统发生的事件进行理解。通过这样的反事实分析，从保险，也可以从工程学的角度来评估车辆和运输系统设计的变化对道路安全和功能的影响。在结构上，我们将总损耗分布近似为平均值混合物。这还产生了可以使用的估值程序，而不是蒙特卡洛模拟。特别是，我们基于开源式模拟器Sumo构建实现，并说明了反事实案例研究中该方法的潜力。
APS1034H – 了解事故 2023 年夏季
尽管最佳工程实践依赖于可靠性、人为因素和持续质量改进，但涉及复杂技术系统的严重事故仍时有发生：桥梁倒塌、化工厂起火爆炸、飞机坠毁以及核反应堆熔毁。了解此类灾难原因的最全面方法是基于系统思维视角，该视角强调了传统事件链因果模型的局限性。本课程使用小组项目重点介绍这种方法，但也概述了各种社会学理论，这些理论试图阐明社会技术系统失败背后的组织和心理因素。
软件在航天器事故中的作用 - Nancy Leveson
摘要：解决任何问题的第一步也是最重要的一步是充分了解问题，以便创建有效的解决方案。为此，研究了几起与软件相关的航天器事故，以确定常见的系统性因素。虽然每起事故的细节各不相同，但都发现了与安全文化、管理和组织以及技术缺陷有关的非常相似的因素。这些因素包括自满和低估软件风险、责任和权力分散、沟通渠道有限和信息流不畅、系统和软件工程不充分（规范差或缺失、不必要的复杂性和软件功能、没有适当安全分析的软件重用、违反数字组件的基本安全工程实践）、审查活动不足、系统安全工程无效、测试和模拟环境有缺陷以及人为因素工程不足。讨论了这些因素中的每一个，并提出了一些关于如何在未来项目中消除它们的建议。
德国 F-104 星式战斗机事故的 HFACS 分析
自 1961 年起，德国采购了 916 架洛克希德 F-104 星式战斗机，其中 292 架坠毁，116 名飞行员丧生。本研究项目的目的是找出这些飞机坠毁的原因，以及星式战斗机坠毁的原因是否与德国其他军用飞机不同。通过审查原始事故文件，分析了 1978 年至 1986 年间发生的 71 起德国 F-104 事故。使用人为因素分析和分类系统 (HFACS) 1 级分析作为方法。结果发现，在审查的德国 F-104 事故中，超过 50% 的事故是由于技术和/或物理环境造成的。样本中超过一半的事故与发动机有关。结论是，F-104 确实比同时期的其他机型更容易发生事故。此外，J-79 发动机被发现是 F-104 安全记录中的一个薄弱环节，而星式战斗机难以操控的特性导致了高水平的基于技能的错误。
使用数据挖掘对航空事故进行分类...
全球长途旅行的交通工具。随着技术的发展，这种交通方式取得了长足的进步。除了技术发展之外，由于其快速安全的交通，客运量也在逐渐增加。相比之下，飞机事故的死亡率相当高，一次事故就会有数百人死亡。本研究旨在对几起飞机事故进行分类，以找出关键因素及其对事故的总体影响。在本研究中，收集了自 2000 年以来全球范围内与上述事故相关的适当数据，然后使用顺序最小优化、决策树 (J48) 和朴素贝叶斯进行分析。结果表明，决策树算法为研究提供了最准确的结果。最后，对每个阶段都提出了适当的意见，以减少事故。如果考虑到这些评估，航空运输将更加可靠，从而将人员伤亡降至最低。