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肯塔基州医疗补助服务部药物审查和考虑选项
• 诊断为杜氏肌营养不良症 (DMD) [G71.01]；并且 • 过去 30 天内的血小板计数等于或大于 150 x 10 9 /L；并且 • 由擅长治疗 DMD 的神经肌肉专家开具或与其会诊；并且 • 患者可以行走（例如，可以使用或不使用辅助设备行走，不依赖轮椅）；并且 • 在开始治疗之前已经或将要评估患者的基线行走功能；并且 • 患者已接受至少 6 个月的稳定全身皮质类固醇治疗，并将继续接受全身皮质类固醇治疗，除非出现禁忌症或临床上显着的不良反应；并且 • 开具处方者提供过去 3 个月内测量的患者体重；并且
报销政策声明 俄亥俄州医疗补助
CareSource 及其附属机构制定的报销政策旨在提供有关计费、编码和文档指南的一般参考。在制定报销政策时，会考虑编码方法、监管要求、行业标准索赔编辑逻辑、福利设计和其他因素。除本政策外，服务报销还受服务日期的会员福利和资格、医疗必要性、遵守计划政策和程序、索赔编辑逻辑、提供商合同协议以及适用的转诊、授权、通知和使用管理指南的约束。医疗必需服务包括但不限于那些对疾病、病痛或伤害的诊断或治疗适当且必要的医疗保健服务或用品，如果没有这些服务，患者可能会遭受长期、增加或新的发病率、功能受损、身体器官或部位功能障碍或严重疼痛和不适。这些服务符合当地良好医疗实践的标准，是成本最低的替代方案，并且主要不是为了方便会员或提供商而提供的。医疗必需服务还包括任何联邦或州承保规定、承保范围证明文件、医疗政策声明、提供商手册、会员手册和/或其他政策和程序中定义的服务。本政策不确保服务的授权或报销。请参阅计划合同（通常称为承保范围证明）以了解此处引用的服务。如果本政策与计划合同（即承保范围证明）之间存在冲突，则计划合同（即承保范围证明）将是用于做出决定的控制文件。CareSource 及其附属机构可以合理地自行决定解释和应用本政策以适用于特定案件提供的服务，并可随时修改本政策。根据《精神健康平价成瘾公平法案》（MHPAEA）的规定，对行为健康障碍的诊断和治疗的承保范围不会受到任何比本政策所涵盖的医疗条件的限制更不利的限制。
医疗补助事关人民、经济和医疗保健系统
4 Zachary Levinson、Jamie Godwin 和 Scott Hulver，“农村医院面临新的财务挑战，尤其是在尚未扩大医疗补助的州”，亨利 J. 凯泽家庭基金会 (KFF)，2023 年 2 月 23 日，https://www.kff.org/health-costs/issue-brief/rural-hospitals-face-renewed-financial-challenges-especially-in-states-that-have-not-expanded-medicaid/；美国医院协会，“农村医院关闭威胁医疗服务获取：保护当地社区医疗服务的解决方案”，访问于 2025 年 1 月 3 日，https://www.aha. org/system/files/media/file/2022/09/rural-hospital-closures-threaten-access-report.pdf。
医疗补助中的药物事先授权
健康保险公司经常以“事先授权”来管理医疗保健支出的形式施加供应方案。事先授权要求提供者在符合覆盖范围之前填写文书工作。这些政策的既定目的是通过鼓励使用类似质量的低成本治疗来减少医疗保健支出，并确保治疗符合既定的准则。但是，有人担心先前的授权可能会阻止所需的护理。在2009 - 2013年使用来自马萨诸塞州的全付款人索赔数据，我们估计了先前授权对在Masshealth使用特定药物的影响，该州医疗补助为服务费。使用差异性估计，我们比较了受到先前授权要求变化影响的医疗受益人，在不受这些政策变更影响的主要商业保险公司计划中，对个人的计划进行了比较。我们发现，先前的授权导致大量降低了具有明确替代品的药物的利用。这些减少的降低被更便宜但同样有效的药物的利用增加而完全抵消了。但是，当没有明确的替代品时，利用情况的减少并不会导致类似药物的基础。事先授权减少了药物的高价值和低价值使用，这表明它的目标不是很好。
医疗补助事关人民、经济和医疗保健系统
削减医疗补助将使我国的负担能力危机更加严重。来自各个背景的美国人刚刚投票支持经济安全，恳求他们的代表降低食品杂货、汽油和医疗保健等日常需求的成本。任何削减联邦医疗补助资金的行为都将无视选民的意见，并直接威胁到 8000 万依赖医疗补助获得医疗保险的美国人的健康和财务状况。国会有责任与我们国家的家庭站在一起，保护医疗补助并反对任何削弱这一重要计划的企图。
健康计划管理式医疗计费指南 - 北卡罗来纳州医疗补助计划
计费指南引用了遵守 NC Medicaid Direct 和 NC Health Choice 临床保险政策的要求，这些政策引用了 NCTracks 或 GDIT（部门的财务代理）。除非本计费指南中特别说明，否则健康计划不应将此要求解释为要求健康计划或提供商通过 NCTracks 提交信息，而是为提供商如何向健康计划索赔平台提交信息提供指导。任何关于遵守 NC Medicaid Direct 临床保险政策的提及均不会减轻健康计划接受和裁定其登记成员的所有 NC Medicaid Managed Care 索赔的责任。部门可能会根据健康计划、提供商或其他利益相关者的反馈更新计费指南，以包含其他要求。健康计划应参考并遵守健康计划合同的计费要求。
通过药房账单支付的 MS 医疗补助疫苗
00069060005 MENING A,C,Y,W COMP/N.MEN B/PF PENBRAYA KIT PFIZER LABS. 230.00000 EA VFC 49281058905 MENING VAC A,C,Y,W-135 DIP/PF MENACTRA VIAL SANOFI-PASTEUR 295.99600 ML 49281058958 MENING VAC A,C,Y,W-135 DIP/PF MENACTRA VIAL SANOFI-PASTEUR 296.00000 ML
NYRx、医疗补助药房计划药剂师作为……
• 纽约州医疗补助计划始终是最后付款人；联邦法规要求在纽约州医疗补助计划考虑付款之前使用所有其他可用资源。药房必须按照 2024 年 5 月医疗补助计划更新文章《药房提醒：协调与其他付款人 ID 和药房索赔的其他付款人 ID 资格者的福利处理》协调福利。• 双重合格登记者将继续通过 Medicare 获得免疫服务。• 居住在住宅医疗机构（也称为长期护理机构 (LTC) 或辅助生活计划 (ALP)）的 NYRx 和医疗补助计划管理式医疗成员接种的疫苗由该机构负责。当 eMedNY 资格验证响应中分别返回限制/例外 (R/E) 代码“NH”或“AL”时，药房可能会识别居住在已登记住宅医疗机构的成员。居住在 LTC 或 ALP 的 Medicaid 管理式护理 (MMC) 登记者也可以通过 R/E 代码“N1”[普通疗养院 (NH)]、“N2”（艾滋病 NH）、“N3”（神经行为 NH）、“N4”（创伤性脑损伤 (TBI) NH]、“N5”（依赖呼吸机）、“N6”（NH-任何类型）或“ AL”（辅助生活）来识别。有关如何执行资格验证交易的信息，请参阅 eMedNY Medicaid 资格验证系统 (MEVS) 和配药验证系统 (DVS) 提供者手册，网址为：https://www.emedny.org/ProviderManuals/5010/MEVS/MEVS_DVS_Provider_Manual_( 5010).pdf。
CES® 上的 2025 年技术趋势 Raquel Buscaino
Mike Bechtel：过去几年，我们经常会看到一种英雄技术出现，但很快便会销声匿迹。潮流的一部分就是时尚的风险。但今年，人工智能无处不在，无时无刻不在，我认为乐观的人可能会说：“哦，就是它，它是所有时尚之母。” Raquel，我认为我们实际上正在经历自万维网以来最重要的信息/技术转型，对吧？我们有纯粹的人工智能公司；我们听说过现在有公司在做人工智能。人工智能无处不在，但很酷的是，它无处不在，无处不在，这样一来，它将不再是英雄故事，而更像是所有其他有趣的商业故事的基础，所以我没有感到人工智能疲劳，而是感到人工智能很吸引人，因为它实际上是几乎所有行业下一步发展的火箭燃料。
收件人：医疗补助管理式医疗组织 发件人：Matthew Hobbs，管理式医疗办公室副主任 日期：0 2025 年 1 月 9 日 主题：2025 年 MCO
o 包括任何涉及签约替代方案的相关健康计划政策和程序。 o 描述任何特殊的安排和/或报销（包括用于满足会员需求的交通安排）以及任何相应的健康计划。 2. 对于未达到服务区内具体时间和距离标准的服务提供者/设施不足的情况： • 其时间和距离分析的结果 o 提供距离和旅行时间点，会员需要超出所需标准（例如，大都市服务区内的初级保健医生 (PCP) 需要 20 分钟和 10 英里）才能到达服务区外的下一个最近的此类签约服务提供者。 提供下一个最近的签约提供者/设施的联系信息，包括姓名、地址和电话号码。