XiaoMi-AI文件搜索系统
World File Search Systemclaim
SF 1164 - 索偿要求
根据 1974 年《隐私法》，提供以下信息：1971 年 7 月 22 日第 11609 号行政命令、1962 年 3 月 27 日第 11012 号行政命令、1943 年 11 月 22 日第 9397 号行政命令以及 26 USC 6011(b) 和 6109 授权征集此表上的信息。所请求信息的主要目的是确定政府的报销金额。这些信息将供在履行公务时需要这些信息的联邦机构官员和雇员使用。当涉及民事、刑事或监管调查或起诉时，或根据本机构关于雇用或解雇雇员、颁发安全许可或在政府服务期间履行公务的调查的要求时，这些信息可能会披露给适当的联邦、州、地方或外国机构。根据《国内税收法典》（26 USC 6011(b) 和 6109）和 1943 年 11 月 22 日第 9397 号行政命令，我们将索取您的社会安全号码 (SSN)，作为纳税人和/或员工身份识别号码。在索取付款或报销的凭证上必须披露，这些款项是或可能是应税收入。在其他所有情况下，披露您的 SSN 和其他所需信息都是自愿的。未能提供支持索赔所需的信息（SSN 除外）可能会导致报销延迟或丢失。
索赔提交说明 - 提供者
清洁索赔是该计划已收到的医疗保健服务的薪酬索赔，没有缺陷或谨慎。缺陷或不当行为应包括缺乏所需的证实文件或需要特殊待遇的特定情况，以防止及时付款。与42CFR§447.45（b）相关，该术语不应包括正在调查有关该索赔的欺诈或滥用的医疗保健提供的索赔，或审查的索赔。被拒绝的索赔定义为具有无效或丢失所需的数据元素的索赔，例如提供者税收识别号或成员ID号，这些索赔将返回给提供商或电子数据互换（EDI）*源，而没有索赔处理系统中的Regis Tration。这适用于纸张或电子方式提交的索赔。拒绝的索赔并不是索赔处理系统中的重新加权，可以作为新索赔重新提交。最初因缺失或无效的数据而拒绝的索赔，必须在服务之日起的365 cal Endar天内进行纠正和重新提交。由于被拒绝的索赔被视为原始索赔，因此适用及时提交限制。
损害、伤害或死亡索赔
本通知仅用于《文书工作减少法案》（44 USC 3501）。估计每次回应此信息收集的公共报告负担平均为 6 小时，包括审查说明、搜索现有数据源、收集和维护所需数据以及完成和审查信息收集的时间。请将有关此负担估计或此信息收集的任何其他方面的评论（包括减少此负担的建议）发送给侵权法部门主任，收件人：文书工作减少工作人员，民事部门，美国司法部，华盛顿特区 20530 或管理和预算办公室。请勿将填好的表格邮寄到这些地址。
报销申请表 - A 部分
投保人/索赔人声明 我在此声明，据我所知，此索赔表中提供的信息真实无误。如果我就此索赔所提出的问题作出任何虚假或不实陈述，或者隐瞒任何重要事实，我索取赔偿的权利将被丧失。 我在此声明，我已为此索赔提交了所有账单/收据，并且除了住院前/后索赔（如有）外，我不会提出任何补充索赔。 我/我们授权 Star Health Insurance Company/TPA 通过短信/电子邮件/WhatsApp 与我/我们联系，以了解有关此索赔的任何最新动态 我/我们同意，公司可使用我/我们在投保表中提供的 PAN 详细信息和其他信息从 CERSAI* CKYC 门户下载/验证/修改/添加我/我们的 KYC 文件，以处理此申请。 我/我们理解，只有可接受的官方有效文件才会被用来处理此申请。 （*印度证券化和资产重组及担保权益中央登记处）我在此同意通过上述注册号码/电子邮件地址的短信/电子邮件接收来自中央 KYC 登记处的信息。可接受文件的列表可在网站上查阅（下载 > AML/KYC）。我在此授权 Star Health & Allied insurance Co 将提交给此索赔的任何文件中提供的任何信息/数据用于研究/培训/分析/调查/案例研究，并确保此类信息/数据不会超出保险公司及其授权代表的范围，并且符合相关法律法规，且不损害我的个人数据隐私。
回应就业法庭索赔 (T422)
如果您无法及时填写表格，可以要求法庭延长期限。例如，如果您需要更多时间，因为重要证人（例如决定驳回原告的人）正在国外度假，而您需要从他们那里获取信息。如果您不在 28 天的期限内要求延期，则该索赔很可能被视为未提交辩护的索赔，并且可能会对您做出判决。延期申请必须以书面形式提出，并提供您要求延期的充分理由。如果您在 28 天的期限过后提出申请，您还必须提交您希望提交的答复草稿或解释为什么无法这样做。然后，就业法官将决定是否批准延期。您将被告知他们的决定，并且在此之前不能假设延期已被批准。
疫苗和管理（注射）索赔表
蓝色Medicare HMO和Blue Medicare PPO计划由北卡罗来纳州的Blue Cross和Blue Shield（BCBSNC）提供。BCBSNC是蓝十字和蓝盾协会的独立许可人。®，蓝色十字和蓝盾协会的SM标记。SM1蓝色十字架和北卡罗来纳州的蓝色盾牌。此主张是否有资格获得承保范围？您可以仅出于下面列出的原因而提交由非参与药房分配的D部分覆盖的药物的索赔。请选中适用于您情况的框：■A。我在计划的服务区域外旅行，用完（或丢失）药物/我病了，我病了，无法获得网络药房。■B。我无法在我的服务区域内及时获得药物（在合理的驾驶距离内没有网络药房提供24/7服务）。■C。我的药物不定期在可访问的网络或邮购药房中备货。■D。我的药物是从急诊科，基于提供者的诊所，门诊手术设施或其他门诊环境中分配的。■E。我在我的