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未成年人的献血同意
我正在自愿捐赠我的血液以供患者使用和其他目的。我已经阅读了所提供的献血者教育材料。我知道可能导致我的捐款会对我的血液的安全性或纯度产生不利影响，例如有传播艾滋病或肝炎病毒的风险，我同意不捐赠血液或血液产品。我已经知道并了解与献血相关的风险。如果我是通过自动收集（格言）捐赠血液的，则我已经阅读了置换式供体纸的信息（MC0897-04），并且我了解与长血相关的风险。我了解您将与我联系以获取未来的献血。我知道如果我不可用，将留给我说明的详细消息。如果这是不可接受的，我知道我会通知捐助者服务技术员。我的血液捐赠将针对各种传染性药物和其他疾病进行测试。任何传染病或其他疾病呈阳性的血液测试将不用于输血。我将收到任何对我的健康重要性或影响我捐献血液的资格的测试结果。要更好地解释和理解这些测试的结果，可能有必要与我联系以进行后续测试。所有献血者的个人和健康信息都受到保护。始终确保个人信息，测试结果或其他相关信息的严格机密性。我了解血液的使用方式将是输血医学的分裂可能认为是可取的。除非需要进行监管或认证依从性，否则蛋黄酱诊所献血者计划不会向第三方分发单独识别的捐助者信息。我了解，如果我测试阳性的输血传播疾病，例如艾滋病或肝炎，或者有另一种使我无法使用Mayo Clinic确定的捐赠，我将被置于献血者的永久延期清单上。此外，艾滋病，肝炎，梅毒和chagas病的阳性测试结果是法律要求向明尼苏达州卫生部报告的阳性测试结果，并可以放在我的梅奥诊所病历中。我的一部分血液可用于研究或教育。•研究可能包括对血液的测试，包括DNA测试或输血所需的零件的使用。•我将不会得到报销，也可能无法访问使用我的血液的任何研究结果。•研究结果，年龄，种族（捐助者共享的种族）和/或性别可能会以编码方式与研究赞助商共享，但并未揭示我的身份。一旦共享了编码的样本，就不可能撤回研究参与，因为可能无法检索样品。我所提供的病史是真实而准确的。我已经阅读了上述信息或已阅读给我。我有机会提出问题，以及我所问的任何问题都得到了满意。i特区通过授予输血医学梅奥诊所分部的许可，从我这里收集血液。
绿书：第2章 - 同意
获得1个免疫的同意和同意，并不一定要保留所有免疫剂量的所有剂量。，如果已获得全体课程的同意，则不必再次寻求每种随后的疫苗的同意，除非有新的信息已曝光。最好检查个人是否满足于每个阶段进行。如果有证据表明提出初始课程同意的证据可能无法提供高度的保护水平，或者可能具有与最初传达不同的安全性。，例如，如果预期该课程会导致比最初概述的更大或更常见的不良事件。同意也可能需要为
COVID-19疫苗接种的同意书
如果您要在药房接受疫苗接种，则药房必须与药房计划管理员分享您的一些个人信息。这是这样的药房可以索取澳大利亚政府的付款。更多有关为什么需要的信息以及在上面的链接中提供了哪些信息。当天您有疫苗
流感疫苗同意和释放
HIPAA 隐私声明：根据 HIPAA，附属医生只能出于治疗、办公室间操作和收取服务费用的原因披露患者医疗信息。但是，我理解附属医生可能会向我的雇主提供此疫苗接种的记录。作为患者，您有权检查和保留所有医疗记录的副本。您有权以书面形式请求修改您的记录以及根据您的请求做出的任何决定和行动。您还有权限制披露已发布的医疗信息以及向谁披露。我们将根据要求记录并向您提供有关任何信息发布的信息，但上述用途除外。您有权收到这些指南的完整纸质副本，您可以在访问时、在我们的网站 www.affiliatedphysicians.com 上收到该副本，也可以通过书面请求向合规官提出。我理解，我可以随时请求获得附属医生的隐私实践通知的副本，并且医生应根据此类请求向我提供该副本。
covid-19疫苗同意书
B.客户的健康历史1。您是否患有发烧或其他症状，可能是由于Covid-19引起的？□ Yes □ No If yes, describe ____________________________________________________________________________________________ 2.您是否有任何已知或怀疑的过敏（例如：食物，药物，环境）？□是□否如果是，请描述______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3。您是否对聚乙烯乙二醇（PEG），Polysorbate 80或Tromephamine有过敏或怀疑过敏？□是□否4。任何疫苗后您是否曾经有过严重的反应或状况？□ Yes □ No If yes, describe ____________________________________________________________________________________________ 5 Do you have any medical conditions that require regular visits to a doctor?□是□否，如果是，请与免疫人员进行讨论___________________________________________________________________________________________________________________ 6。您在过去14天内收到了疫苗吗？□是□否7。您是否服用任何影响血液凝结的药物？□是□否如果是，请列出_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________一些。是否您是否怀孕，打算怀孕或母乳喂养？□是□否9。是由于疾病（例如白血病）或治疗而抑制的免疫系统（例如，大剂量类固醇）？ □是□否10。 您是否患有自身免疫性疾病（例如类风湿关节炎，多发性硬化症）？ □是□否11。大剂量类固醇）？□是□否10。您是否患有自身免疫性疾病（例如类风湿关节炎，多发性硬化症）？□是□否11。您是否有大脑中静脉窦性血栓形成的史或肝素诱导的血小板减少症的史？□是□否12。您是否收到了任何剂量的Covid-19疫苗？□是□否，如果是，多少？__________________ 13。您是否患有确认的Covid-19感染？□是□否，如果是，______________________ 14。您是否接受过单克隆抗体治疗（例如Sotrovimab，Casirivimab，imdevimab）
covid-19 疫苗同意书 - 囚犯
我已收到一份 FDA COVID-19 情况说明书，日期为 __________。我有机会询问有关接种疫苗的好处和风险的问题，包括我是否怀孕、哺乳或免疫系统较弱，包括服用免疫抑制药物。我已获悉，mRNA 疫苗比 Janssen 疫苗更受欢迎，因为接种 Janssen 疫苗后存在血栓形成和血小板减少综合征的风险。接种 COVID-19 疫苗前的健康问题（勾选是或否）
COVID-19 疫苗同意书
我（患者或 18 岁以下患者的父母/监护人）了解疫苗接种由马里兰州儿科集团提供。本网站的所有者和/或运营商、其附属机构、管理人员、董事、员工和代理人明确表示对疫苗接种不承担任何责任。鉴于此，并考虑到马里兰州儿科集团提供 COVID-19 疫苗，我同意接种。我（患者，如果患者未满 18 岁，则为父母/监护人），代表我自己以及我的继承人和家庭成员、管理员、受托人、遗嘱执行人、受让人和利益继承人，在此同意免除马里兰州儿科集团及其子公司、部门、附属公司、继承人、受让人、官员、受托人、员工、志愿者和代理人的所有责任，并使其免受因我接种 COVID-19 疫苗直接或间接相关或由此产生的任何行为、事故、事件、情况、疏忽等而导致的任何和所有要求、损害、损失、成本、费用、义务、责任、索赔、诉讼和诉因（无论是否毫无根据）的损害（包括但不限于合理的律师费和法庭费用）。
COVID-19疫苗接种的同意书
•对先前剂量的COVID-19疫苗进行了过敏反应，特别是过敏反应（严重的过敏反应），对Covid-19-19疫苗的成分或其他疫苗或药物或药物或药物。•如果您是免疫功能低下的。这意味着您的免疫系统弱，可能会使您更难与感染和其他疾病作斗争。•如果您有过去的脑静脉窦血栓形成史（一种脑凝块）或肝素诱导的血小板减少症（对肝素治疗的罕见反应）