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疫苗同意书
我是否使用过抗癌药物、高剂量类固醇、化疗、治疗类风湿性关节炎、克罗恩病或牛皮癣的注射疗法（如 Humira、Enbrel）或进行过放射治疗？如果是，请列出药物、剂量和上次服用的日期：______________________________________________________ 我已收到并阅读了上述要求的疫苗的知情同意书。我有机会提问。我接受服务可能在非私人环境中提供。我特此同意接种上述要求的疫苗。此外，我特此永远免除我自己、我的继承人、遗嘱执行人、管理人和受让人、Mackey Family Practice 及其员工、所有者和代表以及赞助此活动的公司及其代理人、代表、员工、继任者、受让人、管理机构和咨询委员会因参与该计划而可能产生的任何及所有索赔、要求、诉讼和诉因。如果我接种了疫苗，我会将今天收到的有关疫苗接种的信息告知我的初级保健医生。
疫苗给药的同意
请回答以下问题：是否1。您以前收到过疫苗吗？如果是，何时：2。过去6个月中，您是否感染了19号感染？如果是，何时：3。你今天生病了吗？（例如发烧，普通感冒，感染）4。您有什么过敏吗？（例如乳胶，鸡蛋，明胶，抗生素）5。您有任何健康状况吗？6。您是否有任何条件或服用可能损害免疫系统的药物？7。您是否患有出血性疾病或服用血液稀释剂？8。过去您对疫苗有反应吗？（例如过敏反应或Guillain-Barre综合征）9。您有心肌炎或心包炎的病史吗？10。您是否怀孕，试图怀孕或母乳喂养？11。您是否患有淋巴循环障碍？（例如腋窝淋巴结去除，淋巴水肿，截肢）12。在先前的疫苗或医疗程序后，您是否曾经感到昏昏欲睡或晕倒？
第 9 项完整同意日历.pdf
02/09/2024 持卡人服务信用卡 12/13 至 1/11/24 -43.02 02/13/2024 就业发展部 2023 年第二季度起的逾期付款 -40.84 02/14/2024 移动团队 每月手机服务 -208.50 02/16/2024 Eide Bailly 会计，2023 年 12 月服务日期 -380.10 02/16/2024 ACWA 2024 机构会费 -4,140.00 02/16/2024 水文平衡 各种 - 结算至 6/30/23 -9,205.25 02/16/2024 Herum/Crabtree/Suntag 法律顾问服务，2024 年 1 月服务日期 -3,261.45 2024 年 2 月 16 日 Intuit 月度工资订阅 -6.00 2024 年 2 月 16 日 John Bailey 董事会会议津贴 2023 年 7 月至 12 月 -275.00 2024 年 2 月 16 日 UVB 地下水可持续性... 2023-24 财年额外会员捐款 -30,000.00 2024 年 2 月 21 日 Intuit VOID：无效 - 印刷错误 0.00
甲型肝炎疫苗同意/拒绝接种
我已阅读 CDC 疫苗信息声明：甲型肝炎疫苗接种：您需要了解的内容。我理解由于我在职业上接触无家可归者和/或吸毒者，和/或与无家可归者和/或吸毒者附近或为他们服务的环境有密切接触，我可能有感染甲型肝炎病毒 (HAV) 的风险。我有机会免费接种甲型肝炎疫苗。但是，我目前拒绝接种甲型肝炎疫苗。我理解拒绝接种此疫苗会继续面临感染甲型肝炎这种严重疾病的风险。如果将来我继续在职业上接触粪便污染，并且我想接种甲型肝炎疫苗，我可以免费接种一系列疫苗。印刷体姓名：员工签名：日期：
COVID-19 疫苗同意书
同意接种 COVID-19 疫苗 我已收到与我接种的 COVID-19 疫苗相对应的疫苗信息表。我已阅读或有人向我解释过疫苗信息，并有机会提出问题，这些问题得到了令我满意的答复。我了解接种疫苗的好处和风险，并自愿对可能发生的任何反应承担全部责任。我请求将疫苗接种给我或我有权代表其提出此请求的下述人员。我了解 GAHHS 可能需要或可能自愿将我的健康信息披露给我的初级保健医生、我的保险计划和/或州或联邦登记处，以用于治疗、付款或其他医疗保健操作。我还了解 GAHHS 不会在疫苗分发或其他方面基于种族、肤色、宗教、性别、年龄、国籍、民族、残疾、婚姻状况、性取向或军人身份进行歧视。我谨代表我自己、我的继承人和个人代表，在此免除 GAHHS、其员工、代理人、继任者、官员、董事、承包商和雇员因接种上述疫苗而产生的、与之相关的或以任何方式与之相关的任何已知或未知的责任或索赔。我承认我的健康保险将为接种 Covid-19 疫苗支付费用。疫苗接种者接种 COVID-19 疫苗无需支付任何费用。