XiaoMi-AI文件搜索系统
World File Search Systemconsent
学校疫苗接种同意书
个人健康信息是根据《健康保护和促进法》第 5 条的授权收集的，并将用于管理疫苗，包括维护疫苗的免疫记录。有关个人健康信息的收集和使用的问题，可以通过邮寄方式联系渥太华公共卫生局免疫接种科主管，地址为 100 Constellation Drive, Ottawa, ON K2G 6J8，电话为 613- 580-6744，电子邮件为 Immunization@ottawa.ca，或访问卫生官员的信息实践声明：https://ottawa.ca/en/city-hall/open-transparent-and-accountable-government/access-information-and-protection-privacy/protection-privacy/personal- health-information-protection
COVID-19 疫苗同意书
5. 您是否曾对以下物质产生过敏反应：（这包括需要用肾上腺素或 EpiPen® 治疗或导致您去医院的严重过敏反应 [例如过敏性休克]。它还包括引起荨麻疹、肿胀或呼吸窘迫（包括喘息）的过敏反应。）• COVID-19 疫苗的成分，包括以下任一种：○ 聚乙二醇 (PEG)，存在于某些药物中，例如泻药和结肠镜检查准备
辉瑞 COVID-19 疫苗同意书
以下问题将帮助我们确定您是否有理由今天不应该接种 COVID-19 疫苗。如果您对任何问题的回答为“是”，并不一定意味着您不应该接种疫苗。这只是意味着可能会提出其他问题。如果问题不清楚，请咨询您的医疗保健提供者。我已阅读并了解 FDA 的事实说明书，并且 BCMH 需要向 MCIR 提交数据并向疫苗不良事件报告系统报告不良事件。我理解并同意上述所有内容，并同意向我的保险公司收取疫苗接种费用。
艾伯森免疫知情同意书
知情同意书：请阅读并签字。通过以下签名，我同意由 Albertsons Companies 或其附属药房之一雇用或签约的药剂师、受监管的学生药剂师或技术员或其他授权人员在法律或州/联邦指导允许的情况下为我接种疫苗，并同意通过上述号码联系他们，了解我应接种或有资格接种的其他免疫接种。以上信息真实准确。我证明我符合接种疫苗的资格标准（如有）；如果我是未成年患者的父母/监护人，我证明未成年患者符合接种疫苗的资格标准。我还免除 Albertsons Companies 及其子公司、附属公司、管理人员、董事、员工和代理人因我或未成年人接种此疫苗而导致或产生的所有责任，包括疏忽或作为。我理解：1) 我自愿选择接种疫苗。如果我在 9 月 1 日之前接种流感疫苗，则我要么是代表接种疫苗的孩子签字的家长，要么是怀孕到晚期，要么是我无法在以后返回。2) 我授权 Albertsons Companies 代表我向 Medicare 或任何其他签约的第三方付款人（包括我的雇主，如果他们直接支付我的疫苗接种费用）提交报销申请；如果申请被拒绝，我明白我将负责付款；3) 我已达到法定年龄并被授权签署此同意书，或者我是未成年患者的父母/监护人。4) 我将立即告知药剂师任何可能对我个人健康或疫苗有效性产生不利影响的医疗状况。5) 我已经被告知接种疫苗后的潜在副作用、可能出现的时间以及我应该在何时何地寻求治疗。如果我出现任何副作用，我有责任自费去看我的医生。 6) 我应该留在该区域观察 15 分钟，除非我曾经对疫苗或注射疗法有过任何严重的即时过敏反应，或者我曾经因任何原因而出现过敏反应，否则我应在接种疫苗后留在该区域观察 30 分钟。如果我不等待就离开该区域，我承认我这样做是自担风险，并且违反了接种疫苗的专业人员的建议。 7) 我已阅读或已让其他人向我宣读了疫苗信息声明（“VIS”）或紧急使用授权（“EUA”）。我有机会提出问题，我的所有问题都得到了满意的答复。我了解疫苗的益处和风险。8) 我已获得公司根据《健康保险流通与责任法案》（HIPAA）提供的隐私惯例通知副本。9) 本次疫苗接种，包括任何根据州或联邦法律获得额外隐私保护的疫苗接种，均须由我的药房或其业务伙伴报告给免疫登记处，该登记处可能会与他人共享我的免疫数据，并向我的初级保健医生、授权医生或当地卫生部门（如适用）报告，且我授权此类披露。（仅限新泽西州：我授权 ___ 不授权 ___ 向我的初级保健提供者报告我已接种本次疫苗的情况，我理解未勾选授权/不授权将被视为授权。）（仅限南达科他州、缅因州、马萨诸塞州和新罕布什尔州：我理解我有权反对通过此类登记处与上述各方共享我的数据。）。对于未成年人的父母或监护人，以下同意书确认已收到每年拜访儿科医生的书面通知。
pfizer-biontech covid-19疫苗同意...
我宣称我今年18岁。我进一步承认：我已经被授予并阅读或向我读了“疫苗信息说明说明书，供接受者和护理人员有关Comirnaty（Covid-19-19疫苗，mRNA）和Pfizer-Biontech Covid-19疫苗，以防止Coronavirus病2019（COVID-19）。我了解该事实说明中概述的所有风险。我有机会向医疗保健专业人员提出问题，以了解pfizer-biontech covid-19疫苗（COVID-19疫苗，mRNA）疫苗，并为我满意地回答了所有问题。阅读后或向我读了“疫苗信息报道说明书，供接受者和护理人员有关Comirnaty（COVID-19-19疫苗，mRNA）和Pfizer-Biontech COVID-19 COVID-19 COVID-19 COVID-19 COVID-19疫苗可防止冠状病毒疾病2019年（COVID-19）”可能是由疫苗接种和/或使用有关此类疫苗接种的信息共享或以其他方式引起的。我了解，对策伤害赔偿计划（CICP）是一项联邦计划，可以帮助支付某些受某些药物或疫苗严重伤害的某些人的医疗费用以及包括这种疫苗在内的某些人的其他特定费用。通常，从接种疫苗之日起，必须在一（1）年内向CICP提交索赔。要了解有关此程序的更多信息，我知道我需要访问www.hrsa.gov/cicp/或致电1-855-266-2427。我收到了隐私惯例通知（“通知”）。我知道，作为疫苗接种提供者，得克萨斯州儿童医院必须创建病历，并将与州，地方和联邦实体（包括指定的免疫记录系统）共享与COVID-19疫苗接种有关的数据。此类数据共享可能包括我提供的有关我自己和/或我的孩子到德克萨斯儿童医院的所有个人信息，目的是接受这种疫苗，错误，不良事件，成人和儿童的MIS案件以及COVID-19的案件，导致comirnaty（Covid-19疫苗，MRNA，mRNA，MRNA）或Pfizer-Biontech-covice-covice-covice-covice-19导致住院或死亡。如果我是德克萨斯州儿童雇员，我同意与德克萨斯州儿童人力资源部门分享我的疫苗接种状况和疫苗接种日期。该通知说明了得克萨斯州儿童医院如何使用并披露患者受保护的健康信息以进行治疗，付款和医疗保健操作目的。“受保护的健康信息”是指患者的医疗和计费记录中发现的患者的个人健康信息。如果您对通知有疑问，请致电（832）824-2091与隐私办公室联系。i特此同意接受Comirnaty（Covid-19疫苗，mRNA）或辉瑞-biontech Covid-19疫苗，并授权德克萨斯州儿童医院代表管理Comirnaty（Covid-19疫苗，mRNA，mRNA）或Pfizer-Biontech covid-biontech covid-covid-covid-covid-19疫苗对我或我的孩子或我的孩子。
COVID-19疫苗接种的同意书
如果您要在药房接受疫苗接种，则药房必须与药房计划管理员分享您的一些个人信息。这是这样的药房可以索取澳大利亚政府的付款。更多有关为什么需要的信息以及在上面的链接中提供了哪些信息。当天您有疫苗
新冠肺炎疫苗接种同意书
• 有过敏症，尤其是过敏反应（严重的过敏反应）。过敏是指当您接近或接触某种东西时，您的身体会对其产生反应，并很快生病。这可能包括发痒的皮疹、舌头变大、呼吸加快、喘息或心跳加快等症状。• 如果您有肾上腺素笔或以前用过。• 如果您免疫功能低下。这意味着您的免疫系统较弱，可能使您更难抵抗感染和其他疾病。有时，糖尿病或癌症等疾病或您服用的某些药物或治疗（如抗癌药物）也会导致这种情况。