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儿童接种新冠肺炎疫苗同意书
• 建议父母/监护人与孩子讨论免疫接种同意问题。首先要努力获得父母/监护人对免疫接种的同意。但是，13 岁及以上的儿童如果了解每种疫苗的好处和可能的反应以及不接种疫苗的风险，可以合法地同意在萨斯喀彻温省接种或拒绝接种疫苗，只需向医疗保健提供者提供成熟的未成年人知情同意即可。
COVID-19 疫苗同意书
我已阅读或已听取他人解释 COVID-19 疫苗的紧急使用授权 (EUA)。我有机会提出问题，并得到了满意的答复。我相信我了解 COVID-19 疫苗的益处和风险，并要求将疫苗接种给我或我有权提出此请求的上述人员（父母或监护人）。我已收到并阅读怀俄明州卫生部的隐私惯例通知，并有机会询问有关如何使用我的信息的问题。我已被告知在接种疫苗后等待 15-30 分钟的观察，然后再离开。如果与客户不同，请打印父母/监护人的姓名：_____________________________________________________
明确同意基因检测
在您在村庄内窥镜检查中心的治疗过程中，您可能有机会进行遗传测试，如果我们发现似乎是由于特征，大小或数量的特征，大小或数量而可疑的，因此，基于您的年龄，家族病史或其他健康因素，您的医疗保健提供者会感觉到与DNA分析相关的情况，依赖于DNA分析的情况，依赖于癌症，依赖于癌症，依赖于DNA的疾病。提高您的医疗保健提供者对这种测试的医疗益处。基因检测（也称为DNA测试）包括“ DNA分析”，这是指对DNA的医学和生物学检查和分析，以识别体内基因的存在和组成。这种测试着眼于您的染色体，基因和蛋白质。变量可以指示您是否患有某些疾病的风险更高，包括癌症和许多其他疾病。任何此类基因测试的目标是为您的医生和您提供其他信息，以做出有关您的医疗保健的明智选择和决定。因此，基因检测可以是帮助我们提供者提供最佳护理的重要工具。重要的是要记住，所有基因测试都是可选的，除非法律另有规定要求，否则将不会向您，您的医师或授权医疗保健提供者以及未经您进一步书面同意的任何其他人以及任何其他个人或实体披露这些结果。您的DNA样品将通过息肉切除术或活检以以下方式收集。该数据包中的信息旨在解释DNA样本的收集，保留，维护和披露的方式或DNA分析结果，以便获得您的明确同意。我们的提供者可以回答您对基因测试可能遇到的任何问题，以确定是否在本协议下征得您的明确同意。基因检测披露用于基因检测的DNA样品的方式“ DNA样品”定义为可以从中提取DNA或从该样品中提取DNA的任何人类生物学标本。使用和披露DNA样品和DNA分析，将向指定的病理实验室提供DNA样品进行测试，如下所述，标题为“患者明确同意”。将提供给您的医师或授权医疗保健提供者的最终DNA分析，并按照以下指令授权，该指令标题为“患者明确同意”。您的医师或授权的医疗保健提供者将使用DNA分析制定治疗计划。DNA样品和DNA分析的保留和维持DNA样品将由病理实验室保留。DNA分析的结果将由订购医师或授权的医疗保健提供者作为您病历的一部分。
COVID疫苗同意书7.0
我已经阅读了有关我接收的相应疫苗的疫苗信息表或情况表。我有机会提出问题，以使我满意。我了解疫苗的好处和风险，并要求将疫苗或上述疫苗送给我有权提出请求的人。我授权发布任何医疗信息或处理保险索赔所需的其他信息。我知道，如果适用，专业RX将向与他们合同的保险提交我的索赔。我证明，提供专业RX药房的所有医疗保险信息都是正确的。专业RX已向我提供了“隐私惯例通知”。我授权向我的医疗保健提供者，医疗保险，医疗补助，无保险的HRSA COVID-19计划发布任何有关此疫苗的医疗或其他信息，或根据需要的其他第三方付款者，并要求付款，以代表我代表我的专业RX Pharmacy造成授权福利。我承认，我的疫苗接种记录可以与联邦，州或城市机构共享注册表报告。我同意在接受任何潜在不良反应的疫苗接种后至少在一般区域呆15（15）分钟。我知道我是否会遇到副作用，如果紧急情况，我应该联系医生，药房，致电911。
covid-19疫苗同意书...
我有机会在接受这种疫苗之前提出问题。CDC网站www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/covid-19-vaccines-us.html拥有最新的信息。我了解所述疫苗接种的好处和风险。我要求将疫苗或我有权签署的人提供给我或下面指定的人。我知道，除了我没有保险和/或我的保险不支付费用外，我还负责疫苗的费用。PAT Walker Health Center将由于您的Uaconnect帐户而发布任何金额。我被建议在注射区保留15分钟以进行注射后观察。如果我在这段时间之前离开，我知道我正在违反医疗建议。Name (please print) Date of Birth Age UAID# Phone number __________________________________________________ ____________________________________________________________ Medication or vaccine reactions Signature of person to receive vaccine (or parent or guardian) ___________ Lot# Exp Date 0.3cc IM ________ ___________________________________________ Date HD9835 10/24 Dose Site Signature of疫苗管理员
COVID疫苗同意书
患者/患者代表性与15岁以下儿童的患者/患者代表性关系必须由成人陪同。父母/监护人是可取的；但是，如果父母/监护人不可用时，父母/监护人可以指定在疫苗接种时出现的非父母成年人。_____________________________________________ _______________________________ Name of individual present at time of vaccination Relationship to child _____________________________________________ Signature of individual present at time of vaccination Internal Use Only
消费者同意解决方案咨询
4.消费者同意解决方案的实施 ...................................................................................... 35 简介 ...................................................................................................................... 35 分析标准 ................................................................................................................ 36 选项 1：ElectraLink ................................................................................................ 38 分析标准 ................................................................................................................ 39 选项 2：零售能源代码有限公司 ............................................................................. 41 分析标准 ............................................................................................................. 42 选项 3：智能 DCC ............................................................................................. 44 分析标准 ............................................................................................................. 45 资金 ................................................................................................................ 49 首选选项 ............................................................................................................. 51
成人免疫接种同意书
注意：根据《个人健康信息法》第 13(1) 条和《信息自由和隐私保护法》第 36(1)(b) 条，卫生部有权收集此表格上的个人信息和个人健康信息，因为收集这些信息是为了实施免疫接种。您接种的免疫接种信息将记录在省免疫登记处。省免疫登记处收集的信息可用于生成免疫接种记录，或者在错过某次免疫接种时通知您或您的医生。《个人健康信息法》保护您的信息。您可以将您的个人健康信息隐藏在医疗保健提供者看不到的地方。有关更多信息，请参阅 www.manitoba.ca/health/publichealth/surveillance/phims.html 或联系您当地的公共卫生办公室，与公共卫生护士交谈 www.manitoba.ca/health/publichealth/offices.html 。
流感疫苗同意书 2024
Yarra 的隐私声明：个人信息的收集和处理符合理事会的隐私政策，该政策显示在理事会网站上，可在理事会的客户服务中心查阅或领取。记录您的个人信息和您孩子的个人信息是为了促进遵守国家健康和医学研究理事会定义的免疫接种计划，并符合 2014 年隐私和数据保护法和 2001 年健康记录法，不得用于其他目的。澳大利亚免疫接种登记处（澳大利亚医疗保险的一部分）将收到提供者提供的所有免疫接种记录。信息可能会根据法律要求披露，或在您同意的情况下向其他理事会、全科医生或妇幼保健护士披露。