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福利和承保范围摘要：此计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用明确成本 Turquoise 1 计划 - 有限服务区域
福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向您展示您和计划如何分摊承保的医疗保健服务费用。注意：有关此计划费用（称为保费）的信息将单独提供。这只是一个摘要。有关您的承保范围的更多信息，或要获得完整的承保条款的副本，请致电 1-855-923-7528 或访问 www.phs.org。有关常用术语的一般定义，例如允许金额、余额账单、共同保险、共付额、免赔额、提供者或其他带下划线的术语，请参阅词汇表。您可以在 https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/ 查看词汇表或致电 1-855-923-7528 索取副本。
福利和承保范围摘要：该计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用 Molina Healthcare 的 Passport Health Plan：持续护理
福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向您展示您和计划如何分担承保医疗服务的费用。注意：有关此计划费用（称为保费）的信息将另行提供。这只是一份摘要。如需了解有关您的承保范围的更多信息，或获取完整的承保条款副本，请访问 PassportHealthPlan.com/Marketplace 或致电 1-833-644-1621。有关常用术语的一般定义，例如允许金额、余额账单、共同保险、共付额、免赔额、提供商或其他带下划线的术语，请参阅词汇表。您可以在 healthcare.gov/sbc-glossary/ 查看词汇表，或致电 1-800-318-2596 索取副本。
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福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向您展示您和计划如何分担承保医疗服务的费用。注意：有关此计划费用（称为保费）的信息将另行提供。这只是一份摘要。如需了解有关您的承保范围的更多信息，或获取完整的承保条款副本，请致电 1-866-633-2474。或访问 welcometouhc.com。有关常用术语的一般定义，例如允许金额、余额账单、共同保险、共同支付、免赔额、提供者或其他带下划线的术语，请参阅词汇表。您可以在 www.cciio.cms.gov 查看词汇表，或致电 1-866-487-2365 索取副本。
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对讲通讯（SEBB）| 2025年2月
津贴：健康计划应支付的最高金额。上诉：如果您不同意拒绝收益或付款的决定，则可以选择要求重新考虑该决定。如果您发现自己处于上诉，通常会收到您的权利和下一步的通知。共同保险和共付额：这两个条款都涉及您在获得护理时可以付款的费用。共付额为设定的金额（$），共同保险是提供商费用的百分比（％）。例如，如果您访问急诊室，则可能欠75美元的共付额。如果您访问急诊室并欠20％的共同保险，而看到的费用为500美元，则您将支付20％或100美元。成本份额：指您可以从袖子上支付的费用。一些例子包括您的免赔额，共同保险或共付额。可扣除额：您应该期望在计划开始支付其部分之前将付款的金额。计划对某些类型的护理有可扣除的豁免。例如，在满足您的自付额之前，请涵盖某些预防保健。您的计划将涵盖应付扣除扣除之前的合格护理费用。配方（首选药物清单）：您的计划涵盖的处方药清单。大多数配方都有层次，较低的药物通常比更高的层次药物具有低成本份额。硬件：阅读有关视力覆盖的时，您可能会看到这个术语。这是指框架，镜头和隐形眼镜。如果您需要不属于计划的配方的处方药，或者在较低的成本（同样有效的替代方案）时属于较高的层，则可能需要事先授权（请参阅下面的定义）。在网络和网络中：提供商可以在您的计划网络中或外部。如果他们在网络中，提供商与您的计划签订了合同，您可以期望支付较低的利率。如果提供商脱离网络，则您可能要支付的金额要高于您查看网络内提供商。事先授权：要求一项计划或处方药的计划（如果其更高的风险或更高的成本）与其他服务或药物相比，或者不属于您计划的配方（首选药物清单）的一部分。事先授权要求您的提供者声明服务或药物对您有必要和有益。它可以持续一定的时间，需要定期续签（除了手术之类的一次性服务）。
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用健康计划：7350 计划选项
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本计划涵盖的内容以及您为承保服务支付的费用
福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向您展示您和计划如何分担承保医疗服务的费用。注意：有关此计划费用（称为保费）的信息将另行提供。这只是一份摘要。有关您的承保范围的更多信息，或要获取完整的承保条款副本，请访问我们的网站 MolinaMarketplace.com 或致电 1-888-296-7677。有关常用术语的一般定义，例如允许金额、余额账单、共同保险、共付额、免赔额、提供商或其他带下划线的术语，请参阅词汇表。您可以在 www.healthcare.gov/sbc-glossary 查看词汇表，或致电 1-800-318-2596 索取副本。
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用 Preferred Care Plus PPO $3,000/30%
福利和承保范围摘要 (SBC) 文件将帮助您选择健康计划。SBC 向您展示您和计划如何分摊承保医疗保健服务的费用。注意：有关此计划费用（称为保费）的信息将单独提供。这只是一个摘要。有关您的承保范围的更多信息，或要获得完整的承保条款的副本，请致电 1-800-923-6980 或访问 www.phs.org。有关常用术语的一般定义，例如允许金额、余额账单、共同保险、共付额、免赔额、提供者或其他带下划线的术语，请参阅词汇表。您可以在 https://www.healthcare.gov/sbc-glossary/ 查看词汇表或致电 1-800-923-6980 索取副本。
12/31/2025：MyBlue HealthGold℠403
福利和承保范围（SBC）文件摘要将帮助您选择健康计划。SBC向您展示了您和计划将如何分享涵盖医疗服务的费用。注意：将单独提供有关此计划成本（称为保费）的信息。这只是一个摘要。有关您的覆盖范围的更多信息，或获取完整条款的副本，请访问www.bcbstx.com/bb/ind/bb_ghsa01bftitxo_tx_2025.pdf或致电1-8888-697-0683。有关通用术语的一般定义，例如允许金额，余额计费，共同保险，共付额，可扣除，提供者或其他下划线条款，请参见词汇表。您可以在www.healthcare.gov/sbc-glossary/上查看词汇表，或致电1-855-756-4448以请求副本。
健康计划福利和覆盖范围矩阵
对于家庭计划中的 HDHP，如果需要，单个家庭成员的“家庭中任何一个成员”免赔额必须是指定的“自行投保”免赔额或 2025 计划年度的 IRS 最低金额 3,300 美元中的较高者。一旦满足了单个家庭成员的“家庭中任何一个成员”免赔额，该成员将仅负责列出的共付额或共同保险金额。其他家庭成员将需要继续缴纳“家庭中任何一个成员”免赔额，直到满足“整个家庭”免赔额。在家庭计划中，单个家庭成员的自付费用仅限于“家庭中任何一个成员”年度 OOPM 金额。