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• 对于受《雇员退休收入保障法》约束的团体健康保险,您必须向以下机构提交书面上诉请求:HMSA 会员宣传和上诉办公室,邮政信箱 1958,夏威夷檀香山 96805-1958。如果您对上诉有任何疑问,可以致电 (808) 948-5090 或免费电话 1-800-462-2085。您也可以联系劳工部雇员福利保障管理局,电话 1-866-444-EBSA (3272) 或访问 http://www.dol.gov/agencies/ebsa/laws-and-regulations/laws/affordable-care-act。您还可以向保险专员提出申诉。您必须将请求寄送至保险专员办公室:夏威夷保险部门,收件人:健康保险科 - 外部上诉,335 Merchant Street,213 室,夏威夷檀香山 96813。电话:(808) 586-2804。• 对于非联邦政府团体健康计划和属于团体健康计划的教会计划,您必须向以下地址提交书面上诉请求:HMSA 会员宣传和上诉办公室,PO Box 1958,夏威夷檀香山 96805-1958。如果您对上诉有任何疑问,可以致电 (808) 948-5090 或免费电话 1-800-462-2085 联系我们。您也可以向保险专员办公室提出申诉。您必须将请求发送至保险专员:夏威夷保险部,收件人:健康保险科 - 外部上诉,335 Merchant Street,Room 213,檀香山,夏威夷 96813。电话:(808) 586-2804。
您继续享受保险的权利:如果您想在保险结束后继续享受保险,有些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息如下:1) HMSA 的电话是 1-800-776-4672;2) 夏威夷州商务和消费者事务部 - 保险部门的电话是 (808) 586-2790;3) 美国劳工部雇员福利保障管理局的电话是 1-866-444-3272 或 http://www.dol.gov/ebsa/healthreform;或 4) 美国卫生和公众服务部的电话是 1-877-267-2323 x61565 或 http://www.cciio.cms.gov。教会计划不受联邦 COBRA 延续保险规则的约束。您可能还可以选择其他保险方案,包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息,请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。
您的申诉和上诉权利:如果您对您的计划因索赔被拒绝而有任何投诉,某些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息,请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了完整的信息,以便您以任何理由向您的计划提交索赔、上诉或申诉。有关您的权利、本通知或援助的更多信息,请联系:Included Health 客户服务部,电话 1-855-633-4436,或劳工部雇员福利保障管理局,电话 1-866-444-EBSA (3272),或访问 dol.gov/ebsa/healthreform。这个计划是否提供最低基本保险?是的,最低基本保险通常包括计划、可通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险、联邦医疗保险、医疗补助、儿童健康保险计划、TRICARE 和某些其他保险。如果您有资格获得某些类型的最低基本保险,您可能没有资格获得保费税收抵免。此计划是否符合最低价值标准?是如果您的计划不符合最低价值标准,您可能有资格获得保费税收抵免,以帮助您通过市场支付计划费用。
您继续享受保险的权利:如果您想在保险结束后继续享受保险,一些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息为:美国劳工部雇员福利保障管理局,电话 1-866-444-3272 或访问 www.dol.gov/ebsa,或美国卫生与公众服务部,电话 1- 877-267-2323 x61565 或 www.cciio.cms.gov。您可能还可以选择其他保险,包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息,请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利:如果您对您的保险计划因索赔被拒而提出投诉,一些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息,请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了关于如何向您的计划提交索赔、上诉或任何理由的申诉的完整信息。有关您的权利、本通知或帮助的更多信息,请联系:身份证背面或 myuhc.com 上列出的会员服务号码。此外,消费者援助计划可能有助于您提出上诉。请联系 dol.gov/ebsa/healthreform 。这个计划是否提供最低基本保险?是的最低基本保险通常包括计划、可通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险、联邦医疗保险、医疗补助、儿童健康保险计划、TRICARE 和某些其他保险。如果您有资格获得某些类型的最低基本保险,则您可能没有资格获得保费税收抵免。这个计划是否符合最低价值标准?是的如果您的计划不符合最低价值标准,您可能有资格获得保费税收抵免,以帮助您通过市场支付计划费用。语言服务:西班牙语 (Español):Para obtener asistencia en Español, llame al 1-833-760-7892。他加禄语(他加禄语):Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tuwag sa 1-833-760-7892。中文(中文):如果需要中文的帮助,请拨打这个号码1-833-760-7892。纳瓦霍语(用餐):Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-833-760-7892。
celecoxib capsule 2 QL(60 EA per 30 days) diclofenac potassium tablet 50mg 3 diclofenac sodium dr 2 diclofenac sodium er 3 diclofenac sodium gel 1% 2 QL(1000 GM per 30 days) diflunisal tablet 500mg 3 ec-naproxen tablet delayed release 500mg 4 etodolac capsule, tablet 3 flurbiprofen tablet 2 ibu 1 ibuprofen tablet 400mg, 600mg, 800mg 1 indomethacin er 4 indomethacin capsule 25mg, 50mg 2 ketorolac tromethamine injection 15mg/ml, 30mg/ml 4 ketorolac tromethamine tablet 10mg 4 QL(20 EA per 30 days) meloxicam片剂1 nabumetone片剂2 Naproxen DR片剂延迟释放375mg 2 Naproxen DR片剂延迟释放500mg 4 Naproxen钠含量275mg,550mg 3 Naproxen片剂延迟释放释放500mg 4 Naproxen片剂250mg,330mg,500mg,500mg,500mg,500mg,50000mg,50000mg,50000毫克3 Sulindac片剂2阿片类镇痛药,长效
0DLO &LYLO 5LJKWV &RRUGLQDWRU 8QLWHG+HDOWKFDUH &LYLO 5LJKWV *ULHYDQFH 3 2 %R[ 6DOW /DNH &LW\ 87$+
您的申诉和上诉权利:如果您对拒绝索赔的计划提出投诉,则有一些机构可以提供帮助。此投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息,请查看您将获得该医疗要求的福利的说明。您的计划文件还提供完整的信息,以提交索赔,上诉或申诉。有关您的权利,本通知或帮助的更多信息,请联系:蓝盾客户服务1-855-724-7698或劳工部的员工福利安全管理部门1-866-444-EBSA(3272)或dol.gov/ebsa/ebsa/healthreeform。该计划提供最低基本覆盖范围?是的,最低基本覆盖范围通常包括计划,通过市场或其他个人市场政策获得的健康保险,Medicare,Medicaid,Chip,Tricare以及某些其他覆盖范围。如果您有资格获得某些类型的最低基本覆盖范围,则可能没有资格获得高级税收抵免。此计划是否符合最低价值标准?是的,如果您的计划不符合最低价值标准,则您可能有资格获得高级税收抵免,以帮助您通过市场支付计划。
福利和承保范围(SBC)文件摘要将帮助您选择健康计划。SBC向您展示了您和计划将如何分享涵盖医疗服务的费用。注意:将单独提供有关此计划成本(称为保费)的信息。这只是一个摘要。有关您的承保范围的更多信息,或获取完整条款的副本,请访问www.uhcsr.com或致电1-800-767-0700。有关通用术语的一般定义,例如允许金额,余额计费,共同保险(硬币),共付额(共付款),可扣除额(DED),提供商或其他下划线条款,请参见词汇表。您可以在www.cciio.cms.gov上查看词汇表,或致电1-800-767-0700请求副本。重要的问题回答为什么这很重要:总体免赔额是什么?
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