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SCIG（Immune Globulin SQ）：Hizentra®，GammagardLiquid®，Gamunex®-C，Gammaked®，Hyqvia®，Cuvitru®，Cutaquig®，Xembify®（subictaneous）
o在至少两个电动机神经或1个神经和其他脱髓鞘标准中至少在此处列出的另一个脱髓鞘标准中的部分电动机传导块至少在其他1个神经中列出；或o远端CMAP持续时间至少1个神经加上其他脱髓鞘标准，至少在其他1个神经中列出；或o异常的时间分散传导至少在2个运动神经中存在；或o至少2个运动神经中的传导速度降低；或o至少2个运动神经中长时间的远端运动潜伏期；或至少有两个运动神经中缺乏F波，以及此处至少有1个神经中列出的另一个脱髓鞘标准；或o至少2个运动神经中长时间的F波潜伏期；和
免疫球蛋白（IVIG 和 SCIG）– 社区计划医疗福利药物政策
以下两项： o 对所有未尝试过的首选 SCIG 产品有禁忌症、不耐受症或严重不良事件史（提供商必须提交有关药物、剂量和治疗持续时间的信息）： Cuvitru ® ；和 Hizentra ® ；和 HyQvia ® ；和 Xembify ® 和 o 医生证明，根据他们的临床意见，同样的禁忌症、不耐受症或严重不良事件不会发生在 Cutaquig ® 静脉免疫球蛋白首选产品标准 Alyglo ™ 、Asceniv ™ 和 Panzyga ® 是非首选 IVIG 产品。Alyglo ™ 、Asceniv ™ 和 Panzyga ® 的覆盖范围取决于首选产品标准和诊断特定标准。当满足以下条件之一时，使用 Alyglo ™ 、Asceniv ™ 或 Panzyga ® 治疗对于本政策指定的适应症具有医学必要性：
药房管理药物政策
描述：静脉内免疫球蛋白（IVIG）治疗用于为易受到免疫可用的疾病敏感的患者提供抗体。ivig是一种有效的免疫调节剂，由浓缩的人类免疫球蛋白组成，由从人类供体中收集的合并等离子体制备。可以通过静脉注射大量免疫球蛋白（在两到五天的时间内静脉注射400至2000mg的体重）来改变免疫反应，通常会大大改变。IVIG也用于治疗某些免疫缺陷。在2006年1月，FDA批准了专为皮下管理设计的第一个免疫球蛋白。This policy only addresses non-specified pooled preparations of intravenous immune globulin, including: Gammagard S/D (Takeda) Gammagard Liquid (Takeda) Gamunex-C (Grifols Therapeutics) Gammaplex (Bio Products) Bivigam (ADMA Biologics) Flebogamma DIF (Instituto Grifols) Octagam (Octapharma) Privigen (CSL Behring) Panzyga (Pfizer) Asceniv (ADMA Biologics) Alyglo (GC Biopharma Corp) As well as non-specified subcutaneous immune globulins: Cutaquig (Octapharm) Cuvitru (Takeda) Hizentra (CSL Behring AG) HyQvia (Takeda), Gammaked (Kedrion Biopharma) Gamunex-C (Grifols治疗学）γ液体（Takeda）Xembify（Grifols Therapeutics）
医疗补助扩展限制使用列表 - 预先认证
avasttin（仅OCTTIN诊断）bevacizumab（仅刻薄诊断）C9257 J9035 AVSOLA英夫斯洛拉英夫利昔单抗-AXXQ Q5121 avzivi bevacizumab-tnjn A9590 Bavencio avelumab J9023 Beleodaq Belinostat J9032 Belrapzo Bendamistine J9036 Bendeka Benlysta（iv）Belimumab J0490 Beqvez findacogene findacogene elaparvovece elaparvovec j1414 besponsa besponsa besponsa besponsa besponsa besponsa besponsa besponsa Inotuzumab J9229 Bivigam Immune Globulin（人）IV J1556 Blincyto Blinatumomab J9039 Botox Onbotulanum毒素A J0585 Beryanzi lisocababtagene lisocabtagene Maraleucel Maraleucel Q2054 Brainneura cerliponase alfa j0567 j0567 bkem j0567 bkem Eculizumab-AEEB Q5139 Carimune纳米滤器IV J1566 Carticogos软骨细胞J7330 Ciltacabtagene Autoleucel Q2 J3392 Cerezyme Imiglucerase J1786 CINQAIR RESLIZUMAB J2786 COLUMVII GLOFITAMAB-GXBM J9286 COSELA TRILACICLIB J1448 COSENTYX IV SECUKINUMAB J3247 CRYSVITA BURODUMUMAB J055 cUSTAMAB J0584 CUTAUNEN4 CUTAUNEN4 (Human) subcutaneous j1551 cumtru immune globulin (human) subcutaneous j1555 cyramza ramucirub j9308 daanyelza naxitamab-gqgk j9348 darzalex daratuummab j9145 darzalex fasprondase-fihjj J9144 DAXXIFY DAXIBOTULLINUMTOXINA-LANM J0589 DURALANE透明质酸J7318，
免疫球蛋白（IVIG 和 SCIG）
参见福利注意事项 Yimmugo ®（人静脉注射免疫球蛋白 - dira）已添加到启动审核计划中。有些会员目前可能没有资格享受此药物的承保。有关更多详细信息，请参阅医疗福利药物政策“新上市药物启动审核”。 Alyglo ™ (IV)、Asceniv ™ (IV) 和 Panzyga ® (IV) 通常不在承保范围内。如果法律或福利计划要求，可能会进行承保审核。请参阅医疗福利药物政策“医疗福利治疗等效药物 - 排除药物”以及相应的排除药物清单和首选替代品。注意：对于需要医疗必要性审查的请求，还请参阅下面的一般要求和特定诊断要求部分。 （有关 Medicare 审核，请参阅 CMS 部分。**）Bivigam ® (IV)、Cutaquig ® (SC)、Cuvitru ® (SC)、Flebogamma ® DIF (IV)、Gammagard ® Liquid (IV, SC)、Gammagard ® S/D (IV)、Gammaked ™ (IV, SC)、Gammaplex ® (IV)、Gamunex ® -C (IV, SC)、Hizentra ® (SC)、HyQvia ® (SC)、Octagam ® (IV)、Privigen ® (IV) 和 Xembify ® (SC) 的承保范围取决于一般要求和诊断特定要求部分中的标准。如果没有列出产品，并且除了药物政策中概述的适用标准外，包装说明书中的处方和剂量信息是用于确定福利承保范围的临床信息。本政策涉及的诊断
免疫球蛋白治疗公司医疗政策
•ALYGLO™静脉内（IV）免疫球蛋白由医疗保健专业人员•ASCENIV™静脉内（IV）免疫球蛋白由医疗保健专业人员进行给药•Bivigam®静脉内（IV）静脉（IV）免疫蛋白通过医疗保健专业•flybogamma®in Inmune®in Inmune®in Inmune（IV）in I imune（IV） gamagard®S/D静脉内（IV）免疫球蛋白由医疗保健专业人员•gammaplex®静脉内（IV）免疫球蛋白由医疗保健专业人员进行给药• *Octagam®静脉内（IV）静脉内（IV）免疫蛋白通过医疗专业人员•Panzyga inmune formune formune•Panzyga inmune®Inmune®Inmune®Inmune®Inmune（II II II im） *Privigen®静脉内（IV）免疫球蛋白用于医疗保健专业人员•Yimmugo®静脉内（IV）免疫球蛋白，由医疗保健专业人员• *Gamunex-C®静脉内（IV）或c gamunex-c®静脉内（IV）或皮下（IV）（SC）用于医疗保健专业人士，以施加• *glose in Comput• *GARNCAUT• * *gumaled（ *）免疫球蛋白由医疗保健专业人员• *gammagard™液体静脉内（IV）或皮下（SC）（SC）免疫球蛋白由医疗保健专业人员•** Cutaquig™cutaquig™cutaquig™cutaquig™cutaquig™sc）免疫蛋白通过医疗保健专业人员•CUVITRU™Imbicrane in Imbernaim in Imbernaime•herciz in hercene•HINCERARE•SC SICENTHINH IMNCENTHIND * ®医疗保健专业人员的皮下（SC）免疫球蛋白用于给药•** hyqvia™皮下（SC）免疫球蛋白由医疗保健专业人员施用，用于给药•** XEMBIFY™皮下（SC）免疫素（SC）免疫素，用于由医疗保健专业人员
信息自由请求编号：24-857 11 月 19 日......
2024 年 11 月 19 日 通过电子邮件 尊敬的先生/女士 感谢您根据《2000 年信息自由法》提出信息请求。 信托基金的回复如下： • 我们可以确认我们确实持有您要求的信息 Q1。在过去 3 个月中，有多少患者接受了以下治疗（针对任何疾病）： • Berinert（人 C1 酯酶抑制剂）-* • Cinryze（人 C1 酯酶抑制剂）-0 • Firazyr（Icatibant）-0 • Icatibant - 除 Firazyr 以外的任何品牌 -* • Orladeyo（Berotralstat）-* • Ruconest（重组人 C1 酯酶抑制剂）-0 • Takhzyro（Lanadelumab）-* 请注意：如果数字介于 1 和 5 之间，则用 * 表示。由于数量较少，我们认为，当与可能属于公共领域的其他信息一起考虑时，可能会从提供的信息中识别出个人。我们认为，披露这些较低的数字将违反《数据保护法》附表 1 中规定的数据保护原则之一，即原则 1。因此，信托基金认为《2000 年信息自由法》中的第 40(2) 条豁免条款已生效。这遵循了 NHS Digital（以前称为 HSCIC）分析指南（2014 年），该指南指出，地方当局、病房、邮政编码区、提供商和信托基金中的少量数字可能会允许识别患者，因此不应公布。问题 2。在过去 3 个月中，有多少患者接受了以下免疫球蛋白治疗（针对任何疾病）：• Cutaquig - * • Cuvitru - 21 • Gammagard - 0 • Gammanorm - 0