XiaoMi-AI文件搜索系统
World File Search Systemlovotibeglogene
lyfgenia（lovotibeglogene autotemcel）医疗药物标准
专业 /机构原始生效日期：2024年8月1日，最新审查日期：2025年2月25日当前生效日期：2024年11月21日，州和联邦授权和健康计划成员合同语言，包括特定的规定 /排除措施，优先于医疗政策，必须首先被视为确定承保资格的首先。要验证会员的福利，请联系堪萨斯州客户服务的Blue Cross和Blue Shield。本文包含的BCBSKS医疗政策是为了信息目的，仅适用于通过BCBSK拥有健康保险或由BCBSK管理的自保组计划所涵盖的成员。FEP成员的医疗政策受FEP医疗政策的约束，这可能与BCBSK医疗政策不同。医疗政策不构成医疗建议或医疗服务。治疗医疗保健提供者是独立承包商，既不是堪萨斯州的蓝十字和蓝盾的雇员，也不是诊断，治疗和医疗建议。如果您的患者在不同的蓝色十字和蓝盾计划中涵盖，请参考该计划的医疗政策。
主题：lovotibeglogene autotemcel（lyfgenia）静脉输液悬架
镰状细胞疾病（SCD）代表了由血红蛋白（HB）基因的β等位基因携带的一组遗传性疾病。它的特征是异常血红蛋白聚合，导致镰状红细胞。这种可悲的改变导致红细胞的寿命缩短（在正常RBC中为120天），最终导致血管闭塞。术语SCD包括纯合基因型HBSS和杂合基因型HBSβ0Thalassya，HBSC，HBSD，HBSD和HBSβ+ Thalassemia。具有一个正常基因和一个HBS基因（HBA）的个体是载体，被称为“镰状细胞性状”。镰状细胞性状通常没有疾病的临床表现。敏锐的SCD患者复发性疼痛发作，由于脾脏梗死而威胁生命的感染，急性胸部综合征，肺动脉高压，中风和累积的多级损害。这些情节被归类为血管熟悉的危机（VOC）。SCD的治疗选择包括羟基脲，L-卢丁酰胺，crizanlizumab，Voxelotor和输血。唯一的治疗选择是造血干细胞移植（HSCT）。
合格的生物标志物支持罕见疾病调节...
•Betibeglogene（2022）•ElivalDogene（2022）•Etranacogene（2022）•Nadofaragene（2022）（2022）•Beremagene（2023）•Delandistrogene（2023）（2023）（2023）•valoctocogene（2023）•Lovotibeglogene（2023）
00880夸张（casgevy）
适用于路易斯安那州蓝十字和其子公司HMO Louisiana，Inc。（共同称为“公司”）管理或承保的所有产品，除非适用合同中另有规定。医疗技术正在不断发展，我们保留定期审查和更新医疗政策的权利。注意：Lovotibeglogene autotemcel（Lyfgenia®）在医疗政策中分别解决00881。何时可能有资格获得合格的医疗治疗或程序，药物，设备或生物产品的覆盖范围，只有在成员的合同/证书中有福利以及•满足医疗必要性标准和准则。根据对可用数据的审查，公司可以考虑使用exagamglogene自动赛（Casgevy™）‡用于治疗镰状细胞疾病或输血依赖性的β-thalassymia的使用有资格覆盖范围。**当满足以下标准时，将考虑使用Exagamglogene Autotemcel（Casgevy）的患者选择标准覆盖范围：
清除备忘录模板06162022.DOCX
Sean Eckard, Pharmacy Director Office of Health Innovation and Quality DATE: March 21, 2024 SUBJECT: Casgevy™ and Lyfgenia™ Coverage Under Medicaid Fee-for-Service Medical Benefit (Carve-out) The Ohio Department of Medicaid (ODM) offers coverage of Casgevy™ (exagamglogene autotemcel suspension for intravenous infusion) and Lyfgenia™ (lovotibeglogene根据俄亥俄州医疗补助服务（FFS）的医疗福利，包括医疗补助托管招聘人员的承保范围，自动暂停静脉输注。casgevy™是一种仅一次性基因治疗，用于治疗12岁及以上的患有复发性血管熟悉的危机的患者，以及治疗依赖于输血的βthalassa thalassasia。lyfgenia™是一种仅一次性基因疗法，用于治疗12岁或以上患有镰状细胞疾病的患者和血管熟悉事件的病史。有关Casgevy™和Lyfgenia™的更多信息，请参见以下网站：https：//www.casgevy.com和https：//www.lyfgenia.com/。
P＆T：2024年10月10日 饮食失调的治疗
1。嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗的要求2。乙酸盐注射（Lupron Depot™）3。fidanacogene elaparvovec-dzkt的要求（beqvez™）4。eTranacogene dezaparvovec-Drlb（HemGenix™）5。Betibeglogene Autotemcel（Zynteglo™）的要求6。exagamglogene autotemcel（Casgevy™）7。lovotibeglogene autotemcel（lyfgenia™）8。Crizanlizumab-TMCA（ADAKVEO™）9。eculizumab（soliris™）的要求10。Ravulizumab（Ultomiris™）的要求11。Crovalimab-Akkz（Piasky TM）的要求12。lucpatercept-aamt（Reblozyl™）13。ADAMTS13，重组-KRHN IV注射（ADZYNMA™）14。PEGFILGRASTIM（Neulasta/，Neulasta Onpro™），Pegfiltrastim-fpgk（imponufend™）和Pegfilgrastim-Bmez（Ziextenzo™）15。ElivalDogene Autotemcel（Skysona™）的要求16。lecanemab-imb（Leqembi™）17。Donanemab（Kisunla™）的要求18。Atidarsagene Autotemcel（Lenmeldy™）的要求19。Patisiran（Onpattro™）的要求20。Romosozumab-AQQG SC注射（均匀™）21。对Denosumab（Prolia™）和Denosumab-Bbdz（Jubbonti™）的要求要求22。denosumab（XGEVA™）和Denosumab-BBDZ（Wyost™）要求要求的要求
镰状细胞基因疗法
•必须批准适应症，年龄，并且不超过表1中列出的剂量限制。•对于所有列出的代理，除非患者达到非偏爱的PDL PA标准，否则需要使用PA指示的首选PDL药物（如果适用）。•必须在诊断镰状细胞疾病方面具有专业知识的血液学家开具或协商。1•患者必须诊断为镰状细胞基因型βS/βS的镰状细胞疾病。2-8•在过去两年中，患者每年必须至少有两个血管熟悉的事件（表2中列出的示例）2-6•患者以前不得接受基因治疗和/或造血干细胞移植。2,6•患者合理地具有足够纯粹的自体造血干细胞，可用于用exagamglogene autotemcel或lovotibegloglogene autotemcel进行治疗，并进行低温备份。•处方者证明患者是治疗的良好候选者，如下所有：1
lyfgenia
lyfgenia最初在2023年获得FDA批准，是一种自体造血干细胞基因疗法，用于治疗12岁或以上患有镰状细胞疾病的患者和瓦索 - 闭塞病史（VOC）。输注Lyfgenia后，转导的CD34+造血干细胞（HSC）植入骨髓中并分化以产生含有生物活性βA-T87Q-环球蛋白的红细胞，这些细胞将与α-蛋白结合使用，与α-蛋白结合，以产生含有βA-T87Q-Globin的功能性HB（HB）。HBAT87Q具有相似的氧结合亲和力和氧血红蛋白解离曲线至野生型HBA，可降低细胞内和总血红蛋白S（HBS）水平，并旨在在空间上抑制HBS的聚合，从而限制了红细胞的镰刀。SCD是由β球蛋白基因中的遗传突变引起的，导致称为镰状血红蛋白（HBS）的异常血红蛋白。红细胞变得僵硬，会过早溶血导致贫血，并且无法将氧气转运到临界器官。患者因血管熟悉的危机而遭受严重的疼痛。镰状细胞疾病的第一线治疗是羟基脲。lyfgenia（Lovotibeglogene autotemcel）在满足以下条件时将考虑覆盖：
079 lyfgenia的事先授权请求表
镰状细胞病的基因疗法 - lyfgenia™（Lovotibeglogene autotemcel）的先前授权请求表，＃079医疗政策＃050镰状细胞病临床文档的基因疗法▪支持lyfgenia的医学必要性标准的临床文档。▪如果患者不符合以下所有标准，请提交一份医疗必需书信，并要求临床例外（个人考虑），以解释为什么例外是合理的。请求事先使用授权管理器提供商的事先授权，需要使用授权管理器来提交服务初始授权请求。授权经理，24/7可用，是审查授权要求，请求授权，提交临床文件，检查现有案例状态并查看/打印决策信的最快方法。对于商业成员，这些请求必须符合医疗政策指南。确保请求准确，快速处理请求：•输入设施的NPI或提供者ID以进行服务的位置。•输入适当的外科医生的NPI或提供者ID作为服务提供商，而不是计费组。授权管理器资源•请参阅我们的授权管理器页面以获取提示，指南和视频演示。