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医疗保险和医疗补助服务中心（...
2023 年第一季度 HCPCS 编码周期 本文档概述了 CMS 2023 年第一季度药物和生物 HCPCS 代码申请审查周期中处理的每个 HCPCS 代码申请和 CMS 的编码决策。每个单独的摘要包括请求编号；主题/问题；申请人撰写的申请人请求摘要（CMS 偶尔会进行非实质性的编辑更改）；以及 CMS 的最终 HCPCS 编码决定。除非另有说明，否则所有新的编码操作将于 2023 年 7 月 1 日生效。以下 HCPCS 编码决策也将包含在 2023 年 7 月的 HCPCS 季度更新中，CMS 将在未来几周内发布：https://www.cms.gov/Medicare/Coding/HCPCSReleaseCodeSets/HCPCS-Quarterly-Update 如需了解有关承保范围的查询，请联系将在其管辖范围内提交索赔的保险公司。具体来说，请联系提交 Medicaid 索赔所在州的 Medicaid 机构、个人私人保险实体、退伍军人事务部，或者，对于当地 Medicare 覆盖范围确定，请联系提交索赔的司法管辖区的 Medicare 承包商。有关描述 CMS 全国覆盖范围确定流程的详细信息，请参阅 https://www.cms.gov/Medicare/Coverage/DeterminationProcess 和 https://www.cms.gov/Center/Special-Topic/Medicare-Coverage-Center 上发布的信息。CMS 有一个长期惯例，即以最小金额分配剂量描述符，以便以多个单位计费，以适应各种剂量并支持简化计费。这项长期政策使编码更加可靠，并有助于准确支付和报告所施用的确切剂量，因为使用 CMS-1500 表格的 Medicare 按服务收费索赔行中只能出现 999 个单位。此外，如果市场上没有其他类似的化学产品，CMS 将使用通用名称或化学名称。如果市场上有多种具有相同通用名或化学名的产品，并且根据《社会保障法》第 1847A(c)(6) 节中“单一来源药物”的法定定义需要唯一代码，则 CMS 将使用品牌名称或制造商名称进一步区分新代码（例如，参见申请号 HCP220517FAENJ）。CMS 通常为产品自己创建代码，而不在代码描述符中指定给药途径，因为同一种产品可能有多种给药途径。属于此类别的药物应使用 JA 修饰符（用于静脉输注药物）或 JB 修饰符（用于皮下注射药物）计费。分配给本季度编码周期中建立的代码的剂量描述符与这些政策一致。
GAO-23-105881，医疗补助计划诚信
医疗补助计划（Medicaid）是一项联邦与州政府联合开展的计划，为低收入和医疗需求者提供医疗保险，目前规模已大幅增长。在 2022 财年，医疗补助计划服务了约 8200 万受益人，联邦政府估计花费了 5160 亿美元。医疗补助计划的规模和增长给联邦政府和各州都带来了挑战，因为联邦政府和各州共同负责监督该计划。例如，医疗补助计划不当付款（不应支付、金额不正确或文件不足的付款）近年来普遍增加，对该计划的完整性构成了重大威胁。1 在 2022 财年，医疗补助计划不当付款估计总额接近 810 亿美元，占所有医疗补助付款的 15% 以上。2 由于这些和其他挑战，我们自 2003 年以来就将医疗补助计划确定为高风险计划。
印第安纳州医疗补助按服务收费的评估......
抗感染药 泌尿生殖系统 抗病毒药 - 抗疱疹药 良性前列腺增生药 抗病毒药 - 流感药 尿道解痉药/抗失禁药 头孢菌素 - 第三代 胃肠道药物 氟喹诺酮类 抗溃疡药 丙型肝炎药物 幽门螺杆菌药物 大环内酯类 H2 受体拮抗剂 眼用抗生素 泻药和导泻药 眼用抗生素/皮质类固醇复方药 胰酶 口服非全身性抗真菌药 质子泵抑制剂 耳用抗生素 溃疡性结肠炎药物 全身性抗真菌药 血液学 局部抗真菌药 直接 XA 因子抑制剂 局部抗病毒药 直接凝血酶抑制剂 局部抗病毒和抗炎类固醇复方药 补血药 阴道抗菌药 肝素及相关产品 抗偏头痛药白细胞兴奋剂 抗偏头痛制剂 血小板聚集抑制剂 心血管脂肪营养剂 血管紧张素转换酶抑制剂 胆汁酸螯合剂 血管紧张素转换酶抑制剂组合 纤维酸衍生物 α 肾上腺素能阻滞剂 HMG CoA 还原酶抑制剂 血管紧张素受体阻滞剂 脂肪营养剂 血管紧张素受体阻滞剂组合 多发性硬化症治疗剂 β 肾上腺素能阻滞剂 多发性硬化症治疗剂 β 肾上腺素能阻滞剂与利尿剂 雌激素及相关药物 钙通道阻滞剂 雌激素、孕酮、SERM 或组合 钙通道阻滞剂与 HMG CoA 还原酶抑制剂 呼吸系统 其他心脏药物 抗胺药-减充血剂组合/第二代抗组胺药 中枢神经系统和其他 抗病毒单克隆抗体 用于治疗阿片类成瘾的药物 β 肾上腺素能药物和皮质类固醇 止吐药/抗眩晕药 β 受体激动剂 - 长效 抗癫痫药 β 受体激动剂 - 短效 胃保护药 支气管扩张药 - β 肾上腺素能和抗胆碱能组合 运动障碍药物 白三烯受体拮抗剂 麻醉性镇咳药/第一代抗组胺药组合 用于治疗呼吸系统疾病的单克隆抗体 麻醉药 鼻用抗组胺药/鼻用抗炎类固醇 骨骼肌松弛剂 口服吸入性糖皮质激素 戒烟剂 磷酸二酯酶-4 抑制剂 皮肤科肺部抗高血压药痤疮药靶向免疫调节剂抗银屑病药靶向免疫调节剂电解质耗竭剂局部用药电解质耗竭剂干眼病或角结膜炎内分泌缩瞳药 - 眼压降低剂过敏反应药眼用抗组胺药骨形成刺激剂眼用抗炎药骨吸收抑制剂眼用抗炎药/免疫调节剂型 DPP4 抑制剂及复方药眼用肥大细胞稳定剂 GLP-1 激动剂及复方药耳用制剂胰高血糖素药局部抗炎药 - NSAID 生长激素局部抗寄生虫药中效胰岛素局部免疫调节剂速效胰岛素局部治疗带状疱疹后神经痛的药物 短效胰岛素 长效胰岛素 其他口服抗糖尿病药物 SGLT2 抑制剂及组合 睾酮
医疗补助患者进入基因和细胞疗法
2024年8月9日，chiquita brooks-lasure管理员医疗保险和医疗补助服务部门美国卫生与公共服务部200个独立大道，华盛顿特区，华盛顿特区，20201年，RE：CMS-1809-P，医疗保险和医疗补助计划：医院的门诊前瞻性支付和卧床外科手术中心付款系统；质量报告计划，包括医院住院质量报告计划；医院和关键就诊医院的产科服务的健康与安全标准；事先授权；请求信息；医疗补助和芯片连续资格；医疗补助诊所服务四堵墙例外；目前或以前由刑事当局拘留的个人；修订以前被监禁的个体的医疗保险特殊入学期；以及印度卫生服务和部落设施提供的高成本药物的全包率附加费用。亲爱的管理员布鲁克斯·拉索尔（Brooks-lasure）：美国基因和细胞疗法学会（ASGCT）感谢有机会对CMS-1809-P发表评论，该规则将更新Medicare医院的医院门诊前瞻性支付系统。ASGCT赞赏该提案在门诊预期支付系统（OPPS）下，将某些基因和细胞疗法排除在全面的门诊支付分类（C-APC）中。基因和细胞疗法的独特性质值得在OPPS和所有Medicare支付系统下由Medicare＆Medicaid Services（CMS）监督的所有Medicare支付系统。关于ASGCT，ASGCT是一个非营利的专业会员组织，由6400多名科学家，医生，患者倡导者和其他专业人员组成。我们的成员在各种环境中工作，包括大学，医院，政府机构，基金会以及生物技术和制药公司。我们的许多成员都在这一领域中度过了自己的职业生涯，从而进行了基础研究，这导致了当今的强大变革疗法。
第 16 章 - 阿拉巴马州医疗补助
药房服务 规则标题页 560-X-16-.01 药房服务 – 一般规定 1 560-X-16-.02 参与要求 4 560-X-16-.03 医生配发的药物 5 560-X-16-.04 医院药房服务 5 560-X-16-.05 长期护理机构 5 560-X-16-.06 承保药物和服务的报销 7 560-X-16-.07 州外药房 9 560-X-16-.08 注射 10 560-X-16-.09 保留 10 560-X-16-.10 费用分摊 10 560-X-16-.11 药剂师11 护理机构中的顾问服务 560-X-16-.12 非处方药 12 560-X-16-.13 保留 12 560-X-16-.14 保留 12 560-X-16-.15 索赔申请限制 12 560-X-16-.16 自动计费系统 12 560-X-16-.17 收件人限制 13
与医疗补助计划合作改进疫苗
改善与州医疗补助计划的关系 ................................................................................................ 4 通过 COVID-19 开展合作： .............................................................................................................. 6 执行联邦医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 的 COVID-19 指导方针/指令 在疫情期间适应安全疫苗接种 ............................................................................................. 7 解决差异 ............................................................................................................................. 8 增加与医疗补助的数据共享 ...................................................................................................... 10 利用资金实现共同优先事项 ...................................................................................................... 10 认识到与管理式医疗的差异 ............................................................................................................. 11
先计划 - 弗吉尼亚医疗补助
• 每年一次的女性妇科检查 • 巴氏试验 • 性传播感染 (STI) 检测 • 计划生育和性传播感染检测实验室服务 • 处方避孕药 • 非处方避孕药* • 绝育程序 • 教育和咨询 • 前往承保计划生育服务的交通
MAC方向 - 弗吉尼亚医疗补助
• Doctor, hospital and emergency services, including primary and specialty care • Prescription drugs • Laboratory and X-ray services • Maternity and newborn care • Home health services • Behavioral health services, including Addiction & Recovery Treatment Services (ARTS) • Rehabilitative services, including physical, occupational and speech therapies • Family planning services • Medical equipment and supplies • Preventive and wellness services, including annual wellness exams, immunizations,
医疗补助药房综合计划
由于在目前的管理式医疗组织中实施了单一 PDL，因此通过补充回扣进一步提高了成本避免率。2019 年常规立法会议的第 263 号法案支持并要求单一 PDL 包含所有需要事先授权的治疗药物类别。第一份单一 PDL 由 LDH Medicaid 颁发和管理，于 2019 年 5 月实施。此前，MCO 被允许为其各自的组织拥有单独的 PDL 并保留相应的补充回扣。2018 年常规会议的第 483 号法案以及 2019 年常规会议的第 263 号法案禁止 MCO PBM 保留药品回扣和分摊定价。这些变化使 LDH 有机会为该州累积额外的补充回扣，并减轻了 Medicaid 接受者和提供者的多个 PDL 的混乱。LDH 决定
俄亥俄州医疗补助疫苗接种覆盖范围
1. 参与计划的药房为 13 至 18 岁儿童提供无需处方的甲型肝炎疫苗（Havrix 和 Vaqta），为 7 至 12 岁儿童提供处方。2. Vivotif 口服伤寒疫苗需要事先获得授权，并凭医生处方在药房购买。