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GAO-24-107487，医疗保险和医疗补助
感谢您今天给我们这个机会讨论 Medicare 和 Medicaid 计划中的不当支付问题。1 Medicare 和 Medicaid 是大型而复杂的计划，容易受到不当支付以及潜在的管理不善和欺诈、浪费和滥用的影响。由于这些计划完整性风险，我们在 1990 年将 Medicare 添加到我们的高风险名单中，并在 2003 年将 Medicaid 添加到我们的高风险名单中。2 同样，截至 2024 财年，管理和预算办公室将 Medicare 的所有部分以及 Medicaid 指定为“高优先级”计划，因为这些计划估计存在不当支付。3 自从将 Medicare 和 Medicaid 添加到我们的高风险名单以来，我们已向 CMS 提出了数百条与我们的高风险领域相关的建议。自 2006 年以来，实施我们的建议已带来超过 2000 亿美元的财务收益，包括成本节约。
医疗保险和医疗补助计划
Medicare＆Medicaid服务中心（CMS）负责管理Medicare和Medicaid计划以及对私人健康保险的协调和监督。对这些计划的管理和监督涉及以下内容：（1）向医疗保险和医疗补助受益人，医疗保健提供者和公众提供信息； （2）与CMS地区办事处，州政府，州医疗补助机构，州调查机构，医疗保健各种提供者，所有处理索赔和付款账单的医疗保险承包商，全国保险专员协会（NAIC），健康保险公司和其他利益相关者保持有效的沟通。为实施该计划所基于的各种法规，我们根据第1102、1871、1902条及其《社会保障法》（该法案）和公共卫生服务法的相关规定颁发给卫生和公共服务部秘书的授权法规。我们还发布了各种手册，备忘录和声明，以有效地管理和监督该计划。
Medicare医疗政策
使用说明：公司Medicare医疗政策是管理计划福利的指导，并且不构成医疗建议或保证保证。每年审查公司Medicare医疗政策，以指导服务或程序的覆盖范围或非覆盖决策过程，以根据会员福利合同（否则称为覆盖范围或EOC的证据）以及Medicare和Medicaid Services（CMS）政策，手册以及其他CMS规则和法规的中心。在没有CMS覆盖范围或针对请求的服务，项目或程序，公司政策标准或适用利用管理供应商标准的特定法规的情况下。这些是基于已发表的，经过同行评审的科学证据和基于证据的临床实践指南，这些准则可在上次政策更新开始。覆盖范围的决定是基于个性化医疗必要性的个性化确定以及在个体情况下治疗的实验或研究特征。在没有通过特定治疗方式的政策确定医疗必要性的情况下，以前未考虑有关提出方式的疗效的证据应考虑确定该政策是否代表当前的护理标准。公司保留确定医疗保险医疗政策的应用并随时对这些政策进行修订的权利。EOC与公司医疗政策之间的任何冲突或差异将得到解决，以支持EOC。范围：Providence Health计划，Providence Health保证和普罗维登斯计划合作伙伴（单独称为“公司”，共同称为“公司”）。
覆盖范围的证据-Medicare
有些成员必须支付D部分的延迟入学罚款。D部分延迟入学罚款是额外的保费，如果您的初始入学期结束后的任何时间，则必须为D部分支付，而当您没有D部分或其他可信度处方药覆盖范围时，连续63天或更长时间。可信赖的处方药覆盖范围是符合Medicare的最低标准，因为预计至少将支付至少与Medicare的标准处方药覆盖范围一样多。晚期入学罚款的费用取决于您没有D部分或其他可靠处方药覆盖的时间。，只要您获得D份额，您就必须支付此罚款。
医疗保险和医疗补助计划
OPPS Data (APC Weights, Conversion Factor, Copayments, Cost-to-Charge Ratios (CCRs), Data Claims, Geometric Mean Calculation, Outlier Payments, and Wage Index), contact Erick Chuang via email at Erick.Chuang@cms.hhs.gov or Scott Talaga via email at Scott.Talaga@cms.hhs.gov.
Medicare 额外帮助计划
如果您的额外补助申请被拒绝，您有权对该决定提出上诉。除非您选择案件审查，否则社会保障局将通过电话为您提供听证会。无论哪种方式，他们都会审查您认为错误的决定部分，并会查看您提供的任何新信息。社会保障局也可能会审查您认为正确的部分。社会保障局中未参与第一次决定的某个人将决定您的案件。
2022 年医疗保险与您手册
心脏康复 32 灾难性保险 83 宫颈癌和阴道癌筛查 33 化疗 33 , 64 脊椎按摩服务 34 慢性病管理服务 34 索赔 58, 102, 104, 105 临床护理专家 46 临床研究 34 , 61 COBRA 18–19, 88 认知评估 34 结肠镜检查 35 持续气道正压通气 (CPAP) 设备、配件和治疗 36 福利协调 22 , 115 2019 年冠状病毒病。参见 COVID-19。整容手术 55 费用计划。参见 Medicare 费用计划。费用（共付额、共同保险、免赔额和保费） 额外帮助支付 D 部分 91–93 帮助支付 A 部分和 B 部分费用 94–95 医疗保险优势计划 64 原始医疗保险 58–59 A 部分和 B 部分 22–24 , 25–54 D 部分延迟注册罚款 83–84 预防烟草使用和烟草引起疾病的咨询 36 承保范围确定（D 部分） 99–100 承保服务（A 部分和 B 部分） 25–54 COVID-19 37 可信处方药承保范围 79、81、83–84、88–89、121
医疗保险福利计划书
本版所含变更摘要指南 精神病学服务 自 2024 年 3 月 1 日起，精神病学服务将进行各种变更，以落实政府对 MBS 精神病学服务工作组建议的回应。这些变更将插入、修改和删除项目，以提供更灵活的安排、强化服务意图以及澄清和删除项目中的过时术语。这些变化包括引入 9 个项目，用于通过远程医疗和电话就诊为患者提供的分时间精神病学服务，以及引入 13 个项目，用于为患者以外的人提供的分时间精神病学访谈服务（5 个面对面、5 个远程医疗和 3 个电话服务）。现有的精神病学项目 348、350 和 352 将被废除，并由新的访谈项目取代。骨科服务 自 2024 年 3 月 1 日起，将对骨科服务进行更改，以解决 2021 年 7 月 1 日实施与骨科服务相关的工作组建议后发现的患者就诊问题。这些更改将包括 30 个新项目和 86 个修订项目。 腭裂和颅面服务 这些更改将实施与腭裂牙科服务相关的工作组建议，并使治疗腭裂和颅面疾病患者的临床实践现代化，自 2024 年 3 月 1 日起。这些更改包括：
医疗保险计划完整性手册
10.2.3.1. 麻醉学助理 10.2.3.2.听力学家 10.2.3.3 - 认证护士助产士 10.2.3.4 - 认证注册护士麻醉师 10.2.3.5 - 临床护理专家 10.2.3.6 - 临床心理学家 10.2.3.7 - 临床社会工作者 10.2.3.8 - 执业护士 10.2.3.9 - 私人执业的职业治疗师 10.2.3.10 - 私人执业的物理治疗师 10.2.3.11 - 医生 10.2.3.12 - 医生助理 10.2.3.13 - 独立执业的心理学家 10.2.3.14 - 注册营养师/营养专业人员 10.2.3.15 - 私人执业的语言病理学家 10.2.3.16 - 制造商在门诊手术中心 (ASC) 进行手术植入的假体植入物或可植入耐用医疗设备 (DME) 的替换零件/用品 10.2.3.17 – 婚姻和家庭治疗师 10.2.3.18 – 心理健康顾问 10.2.4 - 其他 Medicare B 部分服务 10.2.5 – 通过表格 CMS-855S 注册的供应商 10.2.5.1 - DMEPOS 供应商认证 10.2.5.2 – DMEPOS 供应商欺诈水平指标 - 开发和使用 10.2.5.3 – 保证金