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本药品处方集更新日期：2025 年 2 月 1 日
可以通过在字母索引中查找药品所属的治疗类别和等级或药品的品牌或通用名来找到处方药。药品按其所属的治疗类别和等级中的品牌和通用名的字母顺序列出。品牌药的通用名列在品牌名后面的括号中，全部为小写斜体字母。如果品牌药的仿制药可用且受承保，则仿制药将与品牌药分开列出，全部为小写斜体字母。如果仿制药以专有的、受商标保护的品牌名称销售，则品牌名称将在通用名后面的括号中列出，并使用常规字体，每个单词的首字母大写。如果品牌药的仿制药在市场上不可用或未受承保，则不会按通用名单独列出该药品。
MHP 通用处方 PDL PA 标准_2025 年 2 月 1 日
o 患者不得使用轮椅 o 患者不得有癫痫病史 o 患者不得有中度至重度肾功能不全 (Crcl < 50 ml/min) o 患者必须接受 MS 疾病改良疗法/确诊为 MS o 记录显示，尽管对多发性硬化症进行了最佳治疗，但仍存在严重且持续的行走障碍，导致行走或功能状态导致无法完成正常的日常生活活动（如准备饭菜、做家务等） o 并且，基线 25 英尺步行测试时间为 8 至 45 秒
NB 药物计划处方集更新
与泼尼松联合用于一线治疗转移性去势抵抗性前列腺癌 (mCRPC) 患者，这些患者临床上无需化疗，且符合以下所有标准：• BRCA1 或 BRCA2 基因存在有害或疑似有害种系和/或体细胞突变；并且• 未接受过针对转移性去势敏感性前列腺癌或非转移性去势抵抗性前列腺癌的雄激素受体途径抑制剂治疗。续约标准：• 书面确认患者对治疗有反应，并且没有疾病进展的证据。临床注意事项：1. 患者必须具有良好的体能状态。2. 疾病进展或出现不可接受的毒性时应停止治疗。
内布拉斯加州WIC配方产品参考指南...
营养不良，对正常生长的支持，可能有助于解决发育障碍儿童常见的喂养不耐受；包括真正的食物，例如豌豆，胡萝卜，番茄酱，绿豆，桃子和蔓越莓汁浓缩物。含有脱水鸡肉粉，牛奶蛋白浓缩物和豌豆蛋白分离株的蛋白质
Align DUALPartnership (HMO D-SNP) 2025 年承保药物处方清单
其他变更。我们可能会做出其他变更，这些变更会影响目前服用药物的会员。例如，我们可能会添加一种新的仿制药来替代目前在处方集中的品牌药，或添加一种新的生物仿制药来替代目前在处方集中的原始生物制品，或添加新的限制或将我们保留在处方集中的药物移至更高的分摊等级或两者兼而有之。在我们添加相应的药物后，我们可能会在添加仿制药时从处方集中移除品牌药，或在添加生物仿制药时移除原始生物制品。我们还可能对品牌药或原始生物制品施加新的限制或将其移至不同的分摊等级，或两者兼而有之。我们可能会根据新的临床指南做出变更。如果我们从处方集中移除药物，对药物添加事先授权、数量限制和/或分步治疗限制或将药物移至更高的分摊等级，我们必须在变更生效前至少 30 天通知受影响的会员。或者，当会员要求补充药品时，他们可能会收到 31 天的药品供应量和变更通知。
sirona（BNSSG*）伤口管理配方和...
敷料的任何一侧都可以放在伤口床上。抗菌敷料抗菌敷料用于治疗局部伤口感染和生物膜。它们也可以与抗生素治疗一起用于扩散或全身伤口感染，但仅抗菌敷料将无法治疗扩散或全身感染。建议使用抗菌调味料至少2周，然后应重新评估伤口。如果伤口感染的体征和症状在2周后解决，则应停止抗菌敷料。但是，如果这些体征和症状仍然存在并且伤口正在进展，则应继续持续2周。如果伤口没有进展，则应在2周后考虑并进行审查，例如如果最初使用基于银的调味料，请更改为其他类型的抗菌剂，例如DACC（Dialkylcarbamoyl涂层）敷料，例如丝状sorbact或基于碘的敷料（例如iodoflex）。请参阅Sirona伤口管理指南，以获取有关伤口感染管理的进一步指南。银色敷料 - 可以通过INTS和GP/ PN通过Formeo订购标准配方。疗养院可以通过formeo订购乌戈克莱恩AG，但是所有其他银色敷料都需要通过填写敷料订单表格通过伤口护理服务订购。aquacel ag + extra
塔夫茨医疗保险优先访问（PPO）2025 处方集（...
• 其他变更。我们可能会做出其他变更，这些变更会影响目前正在服用药物的会员。例如，我们可能会在添加仿制药时从处方集中移除品牌药物，或在添加生物仿制药时移除原始生物制品。我们还可能对品牌药物或原始生物制品施加新的限制，或将其移至不同的分摊费用等级，或两者兼而有之。我们可能会根据新的临床指南做出变更。如果我们从处方集中移除药物，对药物添加事先授权、数量限制和/或分步治疗限制，或将药物移至更高的分摊费用等级，我们必须在变更生效前至少 30 天通知受影响的会员该变更。或者，当会员请求补充药物时，他们可能会收到 30 天的药物供应和变更通知。
康涅狄格州 CarePartners HMO 2025 处方集（清单...
• 其他变更。我们可能会做出其他变更，这些变更会影响目前正在服用药物的会员。例如，在添加仿制药时，我们可能会从处方集中移除品牌药物，或在添加生物仿制药时移除原始生物制品。我们还可能对品牌药物或原始生物制品施加新的限制，或将其移至不同的费用分摊层级，或两者兼而有之。我们可能会根据新的临床指南做出变更。如果我们从处方集中移除药物，对药物添加事先授权、数量限制和/或分步治疗限制，或将药物移至更高的费用分摊层级，我们必须在变更生效前至少 30 天通知受影响的会员变更。或者，当会员请求补充药物时，他们可能会收到 30 天的药物供应和变更通知。
康涅狄格州 CarePartners PPO 2025 处方集（清单...
• 其他变更。我们可能会做出其他变更，这些变更会影响目前正在服用药物的会员。例如，在添加仿制药时，我们可能会从处方集中移除品牌药物，或在添加生物仿制药时移除原始生物制品。我们还可能对品牌药物或原始生物制品施加新的限制，或将其移至不同的费用分摊层级，或两者兼而有之。我们可能会根据新的临床指南做出变更。如果我们从处方集中移除药物，对药物添加事先授权、数量限制和/或分步治疗限制，或将药物移至更高的费用分摊层级，我们必须在变更生效前至少 30 天通知受影响的会员变更。或者，当会员请求补充药物时，他们可能会收到 30 天的药物供应和变更通知。