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处方集变更历史 目录
胰岛素样生长因子-1 (IGF-1) Increlex 40mg/4ml 小瓶 未在处方集中涵盖 外周作用型 Mu-阿片受体拮抗剂 Movantik 12.5, 25mg 片剂 在处方集中涵盖事先授权 – 非首选 胰岛素类似物 - 固定组合 Novolog Mix 70-30 FlexPen 在处方集中涵盖事先授权和数量限制 – 非首选 胰岛素类似物 - 固定组合 Insulin Aspart Pro Mix 70-30 Pen 在处方集中涵盖数量限制 – 首选 胰岛素类似物 - 速效 Novolog 100 单位/ml 小瓶，FlexPen 在处方集中涵盖事先授权和数量限制 – 非首选 胰岛素类似物 - 速效 Insulin Aspart 100 单位/ml 小瓶，Pen 在处方集中涵盖数量限制 – 首选胰岛素类似物 - 长效 Rezvoglar 100 单位/毫升 KwikPen 处方集涵盖事先授权和数量限制 - 非首选湿疹药物、白细胞介素-13 (IL-13) 抑制剂、MAB Adbry 150 毫克/毫升注射器
资本健康计划NetResults配方，2025年2月
药房和治疗委员会（P＆T委员会）分析了为此配方选择的每种药物的安全性，功效和价值。P＆T委员会由独立执业医生和药剂师组成，至少每季度开会。从NetResults配方中添加或删除药物的决定是基于药物的安全性，功效，独特性和成本。您可以在www.myprime.com上找到最近的变化和当前版本的药物指南。CHP可能会选择不添加药物，因此由于有效或安全性问题，或者由于NetResults配方已经有类似的，更具成本效益的药物而在药物指南中列出。新药不受欢迎，直到被P＆T委员会审查并批准批准为止。CHP鼓励提供者开出首选药物。虽然可以为非优先药物提供保险，但要求成员支付该层的药物的最高共付额或成本份额。药物覆盖范围随时可能发生变化，但该药物清单将每月更新。有很多原因导致药物覆盖或层次放置可能会发生变化。下面列出了一些示例。
临床药物清单处方集.pdf
我们的目标是为您提供安全、高质量的处方药治疗，并降低您的医疗成本。为了实现这一目标，我们不承保一些高成本药物，这些药物具有相似的治疗替代品，具有相似的疗效、质量和安全性，但成本仅为其一小部分。我们也不承保具有仿制药的某些品牌药物。我们不承保用于减肥的胰高血糖素样肽激动剂药物，包括 Saxenda ® 、Wegovy ® 和 Zepbound ®，适用于完全投保的大型团体和一些自费团体的商业会员。有关未承保的药物的最新列表，请参阅自定义和临床药物清单 - 非首选和非处方药（未承保）药物的替代品。如果您对未承保且未出现在此列表中的药物有疑问，请致电您的 Blue Cross 会员 ID 卡背面的客户服务电话。几种药物和药物类别完全不在本药物清单的承保范围内，因此未显示。这些包括：
儿童免疫疫苗处方集
703448001 HAVRIX JUNIOR S/DOSE 0.5ML 甲型肝炎疫苗注射 720 EL 单位/0.5ML 700513001 AVAXIM PREF SYR 80 0.5ML 甲型肝炎疫苗注射 80 单位/0.5ML 873179005 HEPACCINE-B PAED SINGLE D 乙型肝炎疫苗注射 3 MCG/ML 701658001 HEBERBIOVAC HB SGL D 0.5ML 乙型肝炎疫苗 (重组) SUSP 10 MCG/0.5M 700356001 ENGERIX-B PAED MONODOSE 乙型肝炎疫苗 (重组) 10 MCG/0.5ML 700210001 ENGERIX-B 新单剂量 20MCG 乙肝疫苗 (重组) 20 MCG/ML 701659001 HEBERBIOVAC HB SGL D 1ML PA 乙肝疫苗 (重组) 20 MCG/ML 713048002 EUVAX B 小瓶 20MCG/ML 乙肝疫苗 (重组) 20 MCG/ML 715349001 EUVAX B 小瓶 20MCG/ML 乙肝疫苗 (重组) 20 MCG/ML 700210002 ENGERIX-B 新单剂量 20MCG 1 乙肝疫苗 (重组) 20 MCG/ML 713048001 EUVAX B VIAL 20MCG/ML 疫苗 乙肝疫苗（重组） 20 MCG/ML 722290001 MEASBIO 多剂量粉剂 VIAL 麻疹病毒疫苗（INJ） 3002554002 麻疹疫苗 CIPLA VIAL POW 麻疹病毒疫苗（INJ） 3002554001 麻疹疫苗 CIPLA VIAL POW 麻疹病毒疫苗（INJ） 823678008 OPV-MERIEUX 10 剂量脊髓灰质炎病毒疫苗，口服活疫苗溶液 823686019 OPV-MERIEUX 20 剂量脊髓灰质炎病毒疫苗，口服活疫苗溶液841307016 OPV-MERIEUX 10 剂量塑料脊髓灰质炎疫苗，活口服溶液
用药趋势更新和配方更改
*加利福尼亚州的健康网，健康网络解决方案，Inc。和Health Net人寿保险公司是Health Net，LLC和Centene Corporation的子公司。Health Net是Health Net，LLC的注册服务标记。所有其他已确定的商标/服务标记仍然是其各自公司的财产。保留所有权利。传真传输的机密说明：此FACSIMILE可能包含机密信息。该信息仅用于使用上述个人或实体。如果您不是预期的接收者，也不是负责将其交付给预期收件人的人，则应严格禁止任何披露，复制，分发或使用任何披露，复制，分发或使用。如果您已错误地收到此变速箱，请立即通过电话或返回传真通知发件人并销毁此变速箱以及任何附件。如果您不再希望从提供商通信中收到传真通知，请通过供应商给我们发送电子邮件。我们将在30天或更短的时间内遵守您的要求。
处方组工作计划（2025 年 12 月更新）
达拉非尼 10mg 分散片（Finlee®）SMC 2667 适应症：与曲美替尼（Spexotras®）联合用于： - 治疗需要全身治疗的 1 岁及以上患有 BRAF V600E 突变的低级别胶质瘤的儿科患者。 - 治疗患有 BRAF V600E 突变的高级别胶质瘤的 1 岁及以上儿童患者，这些患者至少接受过一次放疗和/或化疗治疗。
2025年1月1日，高级公式排除和首选专业事先授权要求
局部痤疮治疗aklief，veltin adapalene，adapalene/苯甲酰二氧化物，克林霉素凝胶/乳液/溶液，克林霉素/苯甲酰霉素过氧化
2025基本影响格式列表
2025年基本冲击配方药物清单如下所示。配方是您的处方计划中包含的药物清单。包含不保证覆盖范围。以下列表不是配方中的产品的完整列表。此印刷的配方未提供有关单个成员可能拥有的特定覆盖范围和限制的信息。许多成员具有特定的福利包含，排除，共付额或缺乏覆盖范围，这些覆盖范围并未反映在格式中。例如，可能不涵盖用于治疗不育或体重减轻的药物。有关您的特定覆盖范围的更多信息，请参阅您的福利摘要。
2025 年 Impact Plus 处方列表
2025 Impact Plus 处方药清单如下所示。处方药清单是您的处方计划中包含的药物清单。包含并不保证覆盖。以下列表并非处方药清单中产品的完整列表。此印刷处方药清单不提供有关个人会员可能拥有的具体覆盖范围和限制的信息。许多会员都有特定的福利包含、排除、共付额或缺乏覆盖，这些并未反映在处方药清单中。例如，用于治疗不孕症或减肥的药物可能不在覆盖范围内。请参阅您的福利摘要，了解有关您的具体覆盖范围的更多信息。
