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2025 Express Scripts National Preferred配方德克萨斯大学
以下所示的排除药物未涵盖德克萨斯大学药物清单。如果您当前正在使用一种排除的药物，请请您的医生考虑为您写下以下首选替代方案之一的新处方。可以提供其他涵盖替代方案。承保替代方案的成本可能有所不同。登录到express-scripts.com/covered以比较药品价格。并非所有处方计划都涵盖了所有列出的药物；检查您的福利材料是否涵盖了特定药物以及您的计划的共付额。有关您的覆盖范围的具体问题，请致电您的成员ID卡上的电话号码。如果您的医生确定有临床原因，这要求您继续服用当前的药物，您的医生可以通过访问ESRX.com/PA的Express Scripts在线门户网站，请求覆盖范围。
2025 National Preferred Formulary Eustrusions
以下所示的排除药物未涵盖Express Scripts药物清单。如果您当前正在使用一种排除的药物，请请您的医生考虑为您写下以下首选替代方案之一的新处方。可以提供其他涵盖替代方案。承保替代方案的成本可能有所不同。登录到express-scripts.com/covered以比较药品价格。并非所有处方计划都涵盖了所有列出的药物；检查您的福利材料是否涵盖了特定药物以及您的计划的共付额。有关您的覆盖范围的具体问题，请致电您的成员ID卡上的电话号码。如果您的医生确定有临床原因，这要求您继续服用当前的药物，您的医生可以通过访问ESRX.com/PA的Express Scripts在线门户网站，请求覆盖范围。
nmap for class
All antiretroviral combinations are screened against the most recent DHHS guidelines for the use antiretroviral therapy in adolescents and adults https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/hiv-clinical- guidelines-adult-and-adolescent-arv/whats-new-guidelines for high dosage and non-recommended组合。在裁决时可能会拒绝不符合这些准则的方案。
全州新闻稿媒体联系人联系：丽莎·李·威廉姆斯502.892.8989 lisa.williams@ky.gky.gov肯塔基州公共卫生部
Abacavir / Dolutegravir / Lamivudine (Tripumeq) Abacavir / Lamivudine (Epzicom) Abacavir / Lamivudine / Zidovudine (Trizivir) ATAZANAVIR / Cobicistat (Evotaz) Bictegravir / Emotionalitabine / Tenofovir AF (Bikarvy) Cabotegravir / Rilpivirine （Cabenuva）Darunavir / Cobicistat（Prezcobix）Darunavir / cobicistat / cobicitabine / tenofovir / tenofovir AF（Symtuza）dolutegravir / lamivudine（dolutegravir / dorialpivirine（julca）doravirine / lamivirine / tenerlivirine / tenfavirine / tenofiririne / efriviririne（ Empricitabine / Tenofovir DF（Atripla）Efavirenz / Lamivudine / Tenofovir DF（Symfi）ElviteGravir / cobicistat / empricitabine / tenoficitabine / tenofoitabine / tenofovir af（genViteGoya） / Tenofovir AF（Odefsey）Empricerabine / Tenofovir AF（Desvy）Emtricatabine / Tenofovivir DF（Truvada）Lopinavir / Ritonavir / Ritonavir（Kaletra）rilpivirine / Tenofovirine / Tenofovirine / tenofovirine df / ematricietabine df / ematricietabine（Complex）Tenofovir df / lamivudine（cimivudine）（Cimivudine）（cimivudine（cimivud）（cimivudine） Combivir）Zidovudine / Zamivudine / Abacavir（Trizivir）< / biv>
KADAP 处方集副本 (MASTER_Unbranded)
Abacavir / Dolutegravir / Lamivudine（Triumeq）Abacavir / Lamivudine（Epzicom）Abacavir / Lamivudine / Zidovudine（Trizivir）atazanavir / cobicistat（evotaz） Cobicistat（PrezCobix）Darunavir / Cobicistat / Emtricitabine / Tenofovir AF（Symtuza）DoluteGravir / Lamivudine（Dovato）Dolutegravir / rilpivirine（Juluca）Doravirine / lamivirine / lamivudine / lamivudine / tenofoviriplimp a）efavirenz / lamivudine / 替诺福韦 DF ( Symfi ) 埃替拉韦 / 考比司他 / 恩曲他滨 / 替诺福韦 AF ( Genvoya ) 埃替拉韦 / 考比司他 / 恩曲他滨 / 替诺福韦 DF ( Stribild ) 恩曲他滨 / 利匹韦林 / 替诺福韦 AF ( Odefsey ) 恩曲他滨 / 替诺福韦 AF ( Descovy ) 恩曲他滨 / 替诺福韦 DF ( Truvada ) 洛匹那韦 / 利托那韦 ( Kaletra ) 利匹韦林 / 替诺福韦 DF / 恩曲他滨 ( Complera ) 替诺福韦 DF / 拉米夫定 ( Cimduo ) 齐多夫定 / 拉米夫定 ( Combivir ) 齐多夫定 / 扎米夫定 / 阿巴卡韦 ( Trizivir )
2025年1月1日，国家绩效配方排除和首选专业事先授权要求
Cabtreo gel adapalene, benzoyl peroxide, clindamycin topical, Epiduo Forte, Onexton, Twyneo clindamycin phosphate-benzoyl peroxide gel 1.2-3.75% Onexton Differin lotion adapalene, tretinoin cream/gel, Retin-A micro gel 0.06% and 0.08% Winlevi adapalene, clindamycin topical, dapsone, tazarotene cream, tretinoin cream Topical Anesthetics ZTlido lidocaine patch Topical Antifungals Jublia ciclopirox, terbinafine Topical Anti-Infectives Epsolay, Noritate azelaic acid gel, ivermectin 1%, metronidazole cream/gel/lotion, Finacea泡沫，soolantra，Zilxi Rhofade Brimonidine凝胶，Mirvaso局部皮质类固醇
Cigna Healthcare 综合药品清单处方集
北部NE（NH，ME）$ 0 $ 3 16％42％25％NE（CT，MA，RI，VT）$ 0 $ 3 16％46％46％25％纽约$ 3 16％42％25％25％新泽西$ 3 17％48％25％$ 0 $ 3 17％47％25％南卡罗来纳州$ 0 $ 3 17％46％25％乔治亚州$ 0 $ 3 17％46％佛罗里达$ 0 $ 3 17％43％43％25％阿拉巴马州，田纳西州，田纳西州，田纳西州$ 0 ％46％25％威斯康星州$ 0 $ 2 16％40％伊利诺伊州$ 0 $ 3 17％48％25％密苏里州$ 0 $ 3 16％47％47％25％$ 3 16％42％42％25％密西西比州$ 0 $ 0 $ 3 16％43％25％的高层和N.平原* $ 0 $ 3 16％47％25％新墨西哥$ 0 $ 3 16％42％25％Colorado $ 0 $ 3 16％41％41％Arizona $ 0 $ 3 16％42％42％42％42％42％25％25％$ 3 16％43％43％25％$ 03％$ 0 3％16％16％16％16％41 25％35％35％35％35％41 25％35％35％35％35％35％35％35％35％35％35％35％35％35％35％35％35％43％35％uter ut $ 0 $ 3 16％40％25％夏威夷$ 0 $ 3 17％42％25％阿拉斯加$ 0 $ 3 17％41％25％25％PUERTO RICO $ 0 $ 3 19％50％25％
MIDAP 处方集
阿扎那韦 (REYATAZ)* 阿扎那韦/考比司他 (EVOTAZ) 比克替拉韦/恩曲他滨/替诺福韦 (BIKTARVY) 卡博特韦/利匹韦林 (CABENUVA/VOCABRIA) PA 考比司他 (TYBOST) 达芦那韦 (PREZISTA) ST2 达芦那韦/考比司他 (PREZCOBIX) 达芦那韦/考比司他/替诺福韦/恩曲他滨 (SYMTUZA) 地拉韦定 (RESCRIPTOR) 地达诺辛 (VIDEX EC*, VIDEX soln) 多替拉韦/利匹韦林 (JULUCA) 多替拉韦/拉米夫定 (DOVATO) 多拉韦林 (PIFELTRO) 多拉韦林/拉米夫定/替诺福韦 (DELSTRIGO) 依法韦仑 (SUSTIVA) 依法韦仑/恩曲他滨/替诺福韦(ATRIPLA)* Efavirenz/lamivudine/tenofovir (SYMFI, SYMFI LO) Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabine/Tenofovir (STRIBILD, GENVOYA) ST1 Emtricitabine (EMTRIVA, EMTRIVA soln*) Emtricitabine/tenofovir (TRUVADA, DESCOVY) Emtricitabine/rilpivirine/tenofovir (COMPLERA) Enfuvirtide (FUZEON), QL Etravirine (INTELENCE) Fosamprenavir (LEXIVA) Fostemsavir (RUKOBIA) Ibalizumab (TROGARZO) PA Indinavir (CRIXIVAN) Lamivudine (EPIVIR)* Lamivudine/tenofovir (CIMDUO) Lamivudine/zidovudine (COMBIVIR)* Lencapavir (SUNLENCA) PA Lopinavir/Ritonavir (KALETRA) 马拉维若 (SELZENTRY) 奈非那韦 (VIRACEPT) 奈韦拉平 (VIRAMUNE)* 雷替拉韦 (ISENTRESS) 利匹韦林 (EDURANT) 利匹韦林/恩曲他滨/替诺福韦 (ODEFSEY) 利托那韦 (NORVIR) ST1 沙奎那韦 (INVIRASE) ST2 司他夫定 (ZERIT)* 替诺福韦 (VIREAD、VEMLIDY)* 替拉那韦 (APTIVUS)、ST2 齐多夫定 (RETROVIR)*
慢性疾病益处医学清单（格式）2025
我们可能会不时更改本文档中包含的信息。我们将在进行这些更改时向我们支付药品的方式传达任何更改。慢性病益处（CIB）由宝马员工医疗援助协会规则管理。使用与慢性疾病益处相关的利益和计划遵守特定条件和规则。您必须确保知道这些规则和条件。有关医学和病情管理的任何指示或建议旨在增加医生，药剂师或其他医疗保健专业人员的知识，专业知识，技能和判断。您可以在医学清单上获得批准的慢性药物的全部封面。对于不在医学清单上的药物，我们为您覆盖您的每月兰特金额，称为慢性药物金额（CDA）。Bemas and Discovery Health（PTY）Ltd保留随时改变收益的权利。