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事先授权要求1/1/2025
其他标准最初：RA：用一种DMARD（疾病调整抗疾病药物）进行3个月治疗的试验或禁忌症 - 如果患者尝试了甲氨蝶呤，则应以大于或等于每周20毫克或最大耐受剂量的剂量进行试验。pjia，psa 1）：对一个dmard的试验或禁忌症，以及2）与另一个系统的生物学或靶向小分子（例如，jak抑制剂，PDE-4抑制剂）一起使用自身免疫指示。更新：RA：继续从药物中受益。pjia，psa：1）继续从药物中受益，2）与其他全身生物学或靶向的小分子（例如Jak抑制剂，PDE-4抑制剂）无关用于自身免疫性指示。
kevzara.pdf
全部处方信息：内容 *警告：严重感染的风险1 1.1 1.1类风湿关节炎（RA）1.2多肌痛性风湿病（PMR）1.3多关节少年少年少年性特发性关节炎（PJIA）之前2.1剂量2.1 rhemation 2.1 rhritis 2.2.2 Rhyum 2. Rhyum 2. 2. 2 Rhyumation Pression deS.2 rhrium deSATIED DOSIATED DESIATED DESIATIED DESIATION DESIATION DESITAID PRHAIMATIED DOSIATIED PRHAIMATIEN DESIATIED DESIATION DESIATIED DESIATIS 2.2多肌痛风湿性2.4建议用于多节幼年特发性关节炎2.5制备和给药说明2.6剂量修改细胞质的剂量改良，肝脏异常酶，异常异常，或感染3剂量和强度3剂型3剂量3剂量5次疾病5 pernefitions 5 Aperniontions 5.2 Aperniptions 5.2 Aperniptions 5.2 25.2穿孔5.4免疫抑制5.5超敏反应
EMA：CHMP会议亮点获批准...
每瓶 100 ml 注射液可用于治疗年龄在 2 岁及以上的活动性多关节型幼年特发性关节炎 (pJIA；类风湿因子阳性或阴性多关节炎和延长性少关节炎)，这些患者之前接受过传统合成 DMARDs (csDMARDs) 治疗但效果不佳。 Sarilumab 可单独使用或与甲氨蝶呤联合使用。预充注射器中的150毫克和200毫克注射液的适应症保持不变（成人中度至重度活动性类风湿性关节炎）。
Cimzia® (certolizumab) - 事先授权/医疗必要性 - UnitedHealthcare 商业计划
Cimzia（certolizumab）是一种肿瘤坏死因子 (TNF) 阻滞剂，适用于减轻克罗恩病 (CD) 的症状和体征，并维持对常规疗法反应不足的中度至重度活动性疾病成人患者的临床反应。Cimzia 还适用于治疗中度至重度活动性类风湿性关节炎 (RA) 成人患者、治疗活动性银屑病关节炎 (PsA) 成人患者、治疗活动性强直性脊柱炎 (SpA) 成人患者、治疗适合全身治疗或光疗的中度至重度斑块状银屑病 (PS) 成人患者、治疗有炎症客观迹象的活动性非放射性中轴脊柱关节炎 (nr-axSpA) 成人患者，以及治疗 2 岁及以上患者的活动性多关节型幼年特发性关节炎 (pJIA)。 2. 承保标准 a : A. 克罗恩病 (CD)
2024 年事先授权 (PA) 标准
其他标准 RA 初步 — 如果患者符合以下条件之一（A 或 B），则批准：A）患者过去曾尝试过以下两种药物：Enbrel、首选的阿达木单抗产品、Orencia、Rinvoq 或 Xeljanz/XR（注意：如果患者不满足此要求，之前使用以下药物的试验将计入满足尝试两次的要求：Cimzia、英夫利昔单抗、戈利木单抗 SC/IV 或非首选的阿达木单抗产品也算数。多种阿达木单抗产品的试验算作一种产品）。或 B) 患者患有心力衰竭或之前接受过治疗的淋巴增生性疾病。PJIA，初步 — 如果患者符合以下条件之一（A 或 B），则批准：A) 患者过去曾尝试过以下两种药物：Enbrel、Orencia、Rinvoq、Xeljanz 或首选的阿达木单抗产品。 （注意：如果患者不满足此要求，之前使用药物英夫利昔单抗或非首选阿达木单抗产品的试验将计入满足两次尝试要求。多种阿达木单抗产品的试验计为一次
托法替尼 (Xeljanz)® RMP 摘要
已确定的重要风险 静脉血栓栓塞事件 (DVT/PE) 严重感染和其他重要感染 HZ 再激活 肺癌 淋巴瘤 心肌梗死 血红蛋白水平下降和贫血 NMSC 转氨酶升高和 DILI 可能性 老年人中 AE 发生率更高且严重程度更高 重要潜在风险 恶性肿瘤 心血管风险（不包括 MI） 胃肠道穿孔 ILD PML 全因死亡率 骨折 在 RA 或 PsA 患者中，托法替尼与 MTX 联合使用时，AE 风险增加 活疫苗接种后的原发性病毒感染 缺失信息 对妊娠和胎儿的影响 用于母乳喂养 对疫苗接种效果和使用活疫苗/减毒疫苗的影响 用于轻度、中度或重度肝功能不全的患者 用于中度或重度肾功能不全的患者 用于有乙型肝炎或丙型肝炎感染证据的患者 用于恶性肿瘤患者生长或发育障碍）
Rinvoq 第 1 页，共 11 页 生效日期：2025 年 1 月 13 日 最后...
FDA 批准的适应症 Rinvoq 适用于： A. 治疗对一种或多种肿瘤坏死因子 (TNF) 阻滞剂反应不足或不耐受的中度至重度活动性类风湿性关节炎成人患者。 B. 对一种或多种 TNF 阻滞剂反应不足或不耐受的活动性银屑病关节炎 (PsA) 成人和 2 岁及以上的儿童患者。 C. 治疗患有难治性、中度至重度特应性皮炎的成人和 12 岁及以上的儿童患者，这些患者使用其他全身性药物（包括生物制剂）无法充分控制病情，或不建议使用这些疗法。 D. 治疗对一种或多种 TNF 阻滞剂反应不足或不耐受的中度至重度活动性溃疡性结肠炎成人患者。 E. 治疗对一种或多种 TNF 阻滞剂反应不足或不耐受的活动性强直性脊柱炎成人患者。F. 治疗对 TNF 阻滞剂治疗反应不足或不耐受的活动性非放射性中轴性脊柱关节炎成人患者，且有炎症客观征兆。G. 治疗对一种或多种 TNF 阻滞剂反应不足或不耐受的中度至重度活动性克罗恩病成人患者。H. 治疗对一种或多种 TNF 阻滞剂反应不足或不耐受的活动性多关节型幼年特发性关节炎 (pJIA) 的 2 岁及以上患者。
AETNA BETTER HEALTH® 保险政策/指南
FDA 批准的适应症 Rinvoq 适用于： A. 治疗对一种或多种肿瘤坏死因子 (TNF) 阻滞剂反应不足或不耐受的中度至重度活动性类风湿性关节炎成人患者。 B. 对一种或多种 TNF 阻滞剂反应不足或不耐受的活动性银屑病关节炎 (PsA) 成人和 2 岁及以上的儿童患者。 C. 治疗患有难治性、中度至重度特应性皮炎的成人和 12 岁及以上的儿童患者，这些患者使用其他全身性药物（包括生物制剂）无法充分控制病情，或不建议使用这些疗法。 D. 治疗对一种或多种 TNF 阻滞剂反应不足或不耐受的中度至重度活动性溃疡性结肠炎成人患者。 E. 治疗对一种或多种 TNF 阻滞剂反应不足或不耐受的活动性强直性脊柱炎成人患者。F. 治疗对 TNF 阻滞剂治疗反应不足或不耐受的活动性非放射性中轴性脊柱关节炎成人患者，且有炎症客观征兆。G. 治疗对一种或多种 TNF 阻滞剂反应不足或不耐受的中度至重度活动性克罗恩病成人患者。H. 治疗对一种或多种 TNF 阻滞剂反应不足或不耐受的活动性多关节型幼年特发性关节炎 (pJIA) 的 2 岁及以上患者。
actemrasc®（Tocilizumab）Tyenne（...
本政策中列出的药物的初始和更新请求受护理管理站点的约束。在根据医疗福利账单时，除非成员会符合护理例外标准，否则该药物的管理将仅限于非医院设施的位置（即家庭输液提供商，提供者办公室，自由式卧床输液中心）。要查看例外标准和受护理管理现场管理的药物列表，请单击此处。o verview actemra（SC）注射和泰恩是重组人源化白介素6（IL-6）受体抑制剂。IL-6是一种促炎性细胞因子，涉及各种生理过程。 Actemra SC已表现出功效，并指示用于在中度至重度活性RA的成年人中治疗类风湿关节炎（RA），他们对一种或多种疾病改良的抗毛药（DMARDS）的反应不足。 Actemra SC已显示可抑制和缓慢的结构关节损伤，改善身体机能，并在服用甲氨蝶呤（MTX）的患者中获得主要的临床反应。 除了RA外，Actemra SC还显示在巨细胞动脉炎（GCA）和多关节少年特发性关节炎（PJIA）中。 建议每周一次给予一次，并且可以与糖皮质激素的逐渐变细过程相结合。 Actemra SC可以单独使用糖皮质激素后使用。 Actemra SC已对可能导致住院或死亡的严重感染的风险增加了警告。IL-6是一种促炎性细胞因子，涉及各种生理过程。Actemra SC已表现出功效，并指示用于在中度至重度活性RA的成年人中治疗类风湿关节炎（RA），他们对一种或多种疾病改良的抗毛药（DMARDS）的反应不足。Actemra SC已显示可抑制和缓慢的结构关节损伤，改善身体机能，并在服用甲氨蝶呤（MTX）的患者中获得主要的临床反应。除了RA外，Actemra SC还显示在巨细胞动脉炎（GCA）和多关节少年特发性关节炎（PJIA）中。建议每周一次给予一次，并且可以与糖皮质激素的逐渐变细过程相结合。Actemra SC可以单独使用糖皮质激素后使用。Actemra SC已对可能导致住院或死亡的严重感染的风险增加了警告。发生严重感染的患者应中断Actemra SC治疗，直到控制感染。应在Actemra SC治疗期间和治疗后接受监测患者，包括结核病（TB）。policy tatement这项政策涉及使用Actemra SC和Tyenne。建议事先授权进行Actemra SC和Tyenne的医疗福利覆盖范围。建议那些符合标准，剂量，初始/扩展批准，治疗时间以及提供诊断的实验室/诊断的人，建议批准。废物管理适用于医疗保健专业人员管理的所有涵盖条件。不建议批准条件在建议的授权标准和废物管理部分列出。将审查未在本政策中未列出的用途的请求，以确保有效性和逐案的医疗需求。
炎症条件 - Kevzara事先授权政策
•类风湿关节炎：美国风湿病学院的指南（ACR）[2021]建议添加生物学或靶向的合成DMARD，以使患者服用最大耐受剂量的甲氨蝶呤，而甲氨蝶呤的最大剂量不在目标。2•多关节少年特发性关节炎：针对少年非系统性多性关节炎，s骨炎和肠炎的指南（2019），在批准kevzara for Pjia之前已发表。8对于没有危险因素的患者，在生物学上有条件地建议对DMARD进行初始治疗。与生物单一疗法的DMARD结合使用时，有条件地建议将生物制剂作为初始治疗。•多肌痛性风湿性：欧洲反对风湿病联盟（Eular）/ACR（2015）的指南发表在凯夫萨拉（Kevzara）批准此情况之前。7强烈建议使用最小有效的个性化糖皮质激素治疗持续时间。P Olicy S Tatement建议先前授权进行处方福利覆盖范围。在下面指出的批准期间提供了所有批准。在几个月内授权批准的情况下，1个月等于30天。由于对接受Kevzara治疗的患者进行评估和诊断所需的专业技能，以及不良事件和长期疗效所需的监测，因此初步认可要求Kevzara必须由kevzara开处方或与专门研究这种情况的医生或与医生进行协商。自动化：无。使用Kevzara用于2019年冠状病毒病（COVID-19）和/或与COVID-19相关的细胞因子释放综合征的所有评论将转发给医疗总监。