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Mavyret®（格卡瑞韦/哌仑他韦）——事先授权/……
变更控制日期变更 2017 年 9 月新计划。2018 年 11 月年度审查，临床标准不变。更新参考文献。2019 年 6 月根据标签更新更新适应症。根据 AASLD 指南增加肾移植患者部分，允许 12 周批准。2019 年 11 月根据更新的处方信息，将未接受治疗的代偿性肝硬化患者的治疗时间更新为 8 周。2020 年 11 月年度审查。将肝移植添加到临床标准中。更新参考文献。2021 年 5 月删除开处方者要求。更新参考文献。2021 年 8 月更新背景，临床标准不变。更新参考文献。2022 年 8 月年度审查。根据处方信息修订了接受治疗的肝脏或肾脏移植接受者的临床标准。更新参考文献。2023 年 7 月年度审查。覆盖标准无变化。更新参考文献。删除了出于质量目的而非承保决定而纳入的肝病分期标准。更新了参考资料。
肿瘤学 - Turalio事先授权政策
•组织形成性肿瘤：NCCN指南（版本1.2023 - 2023年8月11日）建议Turalio作为CSF1R突变靶标的第一线或随后的治疗范围“在某些情况下有用”，对Langerhans细胞病细胞增多症，Erdheim-Cheim-Chester病，以及各种情况下的langerhans cell Histiocopiytisosis，Erdheim-Chemim-Chester病和Rosai-Dorfman病。2-3•软组织肉瘤：NCCN指南（版本2.2023 - 2023年4月25日），表明Turalio是用于治疗色素色素的胸膜炎/斜齿状型巨型细胞肿瘤（类别1）的“首选”单药治疗（类别1）。3-4 P Olicy S Tatement
脂肪技术，其他先前的授权表格
□年龄≥50岁□吸烟□高血压□HS-CRP> 3.00 mg/l□Crcl <60 ml/min□男性的HDL-C≤40mg/dl，女性或女性≤50mg/dl，女性为□视网膜疗法□微型或巨大或大毫一adbuminuria° __________________________________________________________ □ Tried and failed or has a contraindication or an intolerance to the preferred Lipotropics, Other approved or medically accepted for the treatment of the beneficiary's diagnosis (Refer
Revlimid®（Lenalidomide） - 事先授权/通知
revlimid®（Lenalidomide）是一种沙利度胺类似物，用于治疗以下成人患者：多发性骨髓瘤（MM），与地塞米松结合使用； MM，作为自体造血干细胞移植后的维护（Auto-HSCT）；输血依赖性贫血是由于低或中间1风险的髓质异常综合征（MDS）引起的与缺失5Q异常相关的，有或没有其他细胞遗传学异常；疾病在两种先前的疗法后复发或进展的地幔细胞淋巴瘤（MCL），其中一种包括硼替佐米；先前处理过的卵泡淋巴瘤（FL），结合利妥昔单抗产物；和先前治疗的边缘区淋巴瘤（MZL）与利妥昔单抗产物结合使用。1 The National Cancer Comprehensive Network (NCCN) also recommends use of Revlimid for treatment of the following B-Cell lymphomas: histologic transformation of indolent lymphomas to diffuse large B-cell lymphoma, mantle cell lymphoma, nodal marginal zone lymphoma, classic follicular lymphoma, extranodal marginal zone lymphoma of nongastric sites （非外形），胃外边缘区域淋巴瘤（EMZL），高度B细胞淋巴瘤，脾边缘区域淋巴瘤，移植后淋巴细胞增生性疾病，弥漫性大B-细胞淋巴瘤和HIV酶溶解的B-细胞淋巴瘤。由于怀孕期间出现严重畸形的风险，因此有一项广泛的风险管理计划，需要患者，开处方和分配药房进行注册。有关Lenalidomide风险评估和缓解策略（REMS）[Lenalidomide REMS]计划的其他信息可以在http://www.lenalidomiderems.com/上找到。此外，NCCN建议将revlimid用于Kaposi肉瘤，原发性中枢神经系统淋巴瘤，Castleman病，慢性淋巴细胞性白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）淋巴瘤，Langerhans细胞组织性细胞增多症，Rosai-Dorfman病和以下T细胞淋巴瘤：肝肾上腺素T细胞淋巴瘤，外周T细胞淋巴瘤和成人T细胞白血病/淋巴瘤。4覆盖范围信息：将要求成员满足以下标准以进行覆盖。对于19岁以下的成员，处方将自动处理而无需覆盖审查。某些州要求在某些诊断或在某些情况下使用药物的非标签使用福利覆盖范围。一些州还要求使用其他汇编参考。在适用此类授权的情况下，它们在福利文件或通知标准中取代语言。
请求事先授权：PCSK9抑制剂
1。患者符合FDA批准的适应年龄；和2。剂量遵循FDA批准的剂量进行诊断；和3。提供了汀类药物的当前使用和依从性对前90天的降低脂质降低药物的记录（以下是通过诊断的进一步定义）；和4。应作为低脂肪饮食的辅助手段。和5。提供了基线和当前的脂质轮廓。基线脂质谱定义为在药物治疗之前获得的脂质谱。和6。已向患者提供了有关戒酒的重要性的咨询，如果鼓励目前的吸烟者参加戒烟计划；和7。72小时的紧急供应规则不适用于PCSK9抑制剂。8。处方药和分配药房将教育患者适当的存储和管理。将无法更换储存的药物不当。9。丢失或被盗的药物替代请求将无授权。10。目标定义为未处理的基线LDL-C的50％。 11。：杂合家族性高胆固醇血症（HEFH），临床动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD），原发性高脂血症（与ASCVD或HEFH无关）或HOFH。当有证据证明使用这些代理人的使用将在医学上禁忌使用时，可能会覆盖所需的试验。
Tevimbra® (tislelizumab-jsgr) 预授权表
A. 诊断是否为不可切除或转移性食管鳞状细胞癌 (ESCC)？是_ 否_ B. 先前全身化疗后病情进展，是否会使用 Tevimbra ®？是_ 否_ C. 会员先前是否使用过其他 PD-1 或 PD-L1 抑制剂但治疗失败？是_ 否 D. 是否会将 Tevimbra ® 作为单一药物使用？是___ 否 ❑ 胃腺癌或胃食管连接处 (GEJ) 腺癌
Immunologicals – Nemluvio 事先授权政策
• 特应性皮炎，当局部处方疗法无法充分控制病情时，用于治疗年龄 ≥ 12 岁的中度至重度疾病患者，与局部皮质类固醇和/或局部钙调磷酸酶抑制剂联合使用。 • 成人结节性痒疹。临床疗效特应性皮炎两项关键研究 ARCADIA 1 和 ARCADIA 2 评估了 Nemluvio 在治疗年龄 ≥ 12 岁患者特应性皮炎方面的疗效。1,2 这些研究评估了 16 周 Nemluvio 治疗后的疗效。根据处方信息，Nemluvio 应与局部皮质类固醇和/或局部钙调磷酸酶抑制剂一起使用。但是，当病情得到充分改善时，标签指出应停止使用局部疗法。在 ARCADIA 研究中，试验期间同时给予局部皮质类固醇和/或局部钙调磷酸酶抑制剂。但是，根据疾病活动性，研究人员可酌情减少和/或停止这些疗法。
需要事先授权的注射药物
事先授权 如果您的医生开了下列一种注射或植入药物，您或您的医生必须联系会员服务部以获得医疗福利的事先授权。Kaiser Permanente 的药房和治疗委员会决定哪些注射药物需要事先授权。这些药物通常有替代药物、安全隐患或不当使用的可能性。需要事先授权的药物如下所示。 护理地点（非医院环境） 为了获得医疗福利，需要在非医院环境中给予一组选定的药物，例如家庭输液、医生办公室或输液室。可能会有例外情况，并且需要在医院门诊环境中接受治疗之前满足额外标准。需要替代护理地点的药物如下所示。
PCSK9抑制剂事先授权表格
11。治疗的长度（在天数）：☐最多30天☐60天☐90天☐120天☐120天☐180天☐365天☐其他：__________________所有PSCK9抑制剂的临床信息临床问题：1。目前，成员是否服用了Atorvastatin（Lipitor的仿制药）或rosuvastatin（Crestor的仿制药）的最高剂量，并且已经完成了90天的治疗？☐是no 2。服用atorvastatin（lipitor的仿制药）或rosuvastatin（Crestor的通用）90天后，成员的LDL水平> 70 mg/dl吗？☐是no 3。该成员对阿托伐他汀（lipitor的仿制药）或沙伐汀（crestor的仿制药）有明显的不宽容或过敏反应吗？明显不宽容的例子包括严重的肌肉疼痛，明显的肝脏异常和横纹肌溶解。不宽容不包括疲劳，认知障碍或轻度疼痛。☐是no 4。是否已在此事先批准请求附加了对他汀类药物治疗的临床明显不宽容或过敏反应的文件？☐是no 5。汀类药物治疗前的基线LDL：6。ldl：** ldl实验室结果在他汀类药物治疗之前和之后必须附加此事先批准请求**7。使用PCSK9抑制剂继续使用高剂量的atorvastatin（lipitor的通用）或rosuvastatin（rosuvastatin（仿制药））？☐是no praluent否临床问题：