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提供商 - 管理预认证药物清单
Reflection Rethatry Rethymic + System Riabni IV Rituxan Hycela Roctavian + Rotédon Ruconsience Ruxant Ryziggo Ryzneuta Scaves Stimufond Substory Syphore Syfovre Synvisc Synvisc-Ane Table Tymble Testacle Testacle Testament Tepesa Tepesa Tepesa Tespate Tespate Tepesa Tepeople Tepesa Tepeople Tepesa Tivdak Topidence
医疗补助扩展限制使用列表 - 预先认证
avasttin（仅OCTTIN诊断）bevacizumab（仅刻薄诊断）C9257 J9035 AVSOLA英夫斯洛拉英夫利昔单抗-AXXQ Q5121 avzivi bevacizumab-tnjn A9590 Bavencio avelumab J9023 Beleodaq Belinostat J9032 Belrapzo Bendamistine J9036 Bendeka Benlysta（iv）Belimumab J0490 Beqvez findacogene findacogene elaparvovece elaparvovec j1414 besponsa besponsa besponsa besponsa besponsa besponsa besponsa besponsa Inotuzumab J9229 Bivigam Immune Globulin（人）IV J1556 Blincyto Blinatumomab J9039 Botox Onbotulanum毒素A J0585 Beryanzi lisocababtagene lisocabtagene Maraleucel Maraleucel Q2054 Brainneura cerliponase alfa j0567 j0567 bkem j0567 bkem Eculizumab-AEEB Q5139 Carimune纳米滤器IV J1566 Carticogos软骨细胞J7330 Ciltacabtagene Autoleucel Q2 J3392 Cerezyme Imiglucerase J1786 CINQAIR RESLIZUMAB J2786 COLUMVII GLOFITAMAB-GXBM J9286 COSELA TRILACICLIB J1448 COSENTYX IV SECUKINUMAB J3247 CRYSVITA BURODUMUMAB J055 cUSTAMAB J0584 CUTAUNEN4 CUTAUNEN4 (Human) subcutaneous j1551 cumtru immune globulin (human) subcutaneous j1555 cyramza ramucirub j9308 daanyelza naxitamab-gqgk j9348 darzalex daratuummab j9145 darzalex fasprondase-fihjj J9144 DAXXIFY DAXIBOTULLINUMTOXINA-LANM J0589 DURALANE透明质酸J7318，
需要预认证的专业药物
这不是我们计划所涵盖的药物的完整列表。有关完整的上市，请致电Amerihealth会员帮助团队1-866-569-5190（TTY/TDD：711），上午8点至下午8点，每周7天，或访问Amerihealthmedicare.com。请注意，在4月1日至9月30日的周末和假期，您的电话可能会发送到语音邮件。可能适用限制，共付额和限制。福利，保费和/或共付额/共同保险可能会在每年的1月1日改变。Amerihealth通过Medicare合同提供PPO Medicare Advantage计划。Amerihealth PPO Medicare Advantage计划的注册取决于合同续签。新泽西州Amerihealth保险公司发布的Amerihealth Medicare保险。
蓝色优势提供者管理预认证药物清单
paply pavlu主体强度pettrexed avyxa pettrexa普罗旺斯普罗旺斯普罗旺斯普罗旺斯普罗旺斯普罗旺斯普罗旺斯普罗旺斯pyzchiva qalsody radicava radicava radicava释放亲戚相对反射相对反射相对表示相对表示ritactagation recActiancation ritiTusan IV Roctavian Reflection+ Rolvedon Ruconest Ryoncil Rystiggo Ryzneuta Syimpi Syimpi Syimpi Aria Skyrizi。
需要预先认证的服务
Alimta, Alymsys (except for ophthalmological conditions), Anktiva, Avastin (except for ophthalmological conditions) 5 , Avzivi, Azedra 2 , Blincyto, Columvi, Cyramza, Darzalex, Darzalex Faspro, datapotamab deruxtecan 6 , Elaux, Herbi, Erbithere, Erbithere, 5 in Hylecta, Hercessi, Herzuma, Imjudo, Kadcyla, Kimmtrak, Kyprolis, Margenza, Monjuvi, odronextamab 6 , Ogivri, Ontruzant, Opdualag, Padcev, patritumab deruxtecan 6 , Pemfexy, Perjeta, Phesgo, Pluvicto, Polio, Rio, Rio, Provence, 5 , Rituxan Hycela, Ruxience, Rybrevant, Rylaze, Sarclisa, Taclantis, Talvey, Tecvayli, Tivdak, trastuzumab duocarmazine 6 , Trodelvy, Vegzelma (except for ophthalmological conditions), Xofigo 2 , Yervoy, zanidat 6, Zepzelca, Zepzelca , Zynlonta • Anti-PD-1/PD-L1 human monoclonal antibodies: 4
需要预先认证的服务
（眼科条件除外）•Avzivi®（bevacizumab-tnjn）•Azedra®‡（Iobenguane I-131）•blincyto®（blinatumomab）•gulofitamab（glofitamab） otamab deruxtecan*•elahere®（mirvetuximab soravtansine-gynx）•elrexfio™（Elranatamab-bcmm）•Enhertu（Fam-trastuzumab-deruxtecan-nxki） Hercessi™（trastuzumab-strf）•Herzuma®（trastuzumab-pkrb）•imjudo®（tremelimumab）•kadcyla®（ado-trastuzumab emtansinel） juvi®（tafasitamab-cxix）•odRonextamab*•ogivri™（trastuzumab-dkst）•ontruzant®（trastuzumab-dttb）•oplimab-br-br-bdb）v™ ®（pertuzumab）•Phesgo™（pertuzumab/trastuzumab/hyaluronidase-zzxf）•pluvicto™（leute vidotin-17）（polatuzumab vedotin vedotin-piiq） ®†（Rituximab）•Rituxan Hycela™（利妥昔单抗/透明质酸酶Humane）•Rituximab-vavant）
全面的门诊审查服务需要预认证 - 2025年1月
63287椎板切除术，用于活检/切除肿瘤63290层状切除术，用于活检/切除肿瘤63300切除术内病变。前/前外侧方法63301切除脊髓内病变。前/前外侧方法63302切除脊髓内病变。前/前外侧方法63303切除脊髓内病变。前/前外侧方法 div>
aetna rx -Medicare -Keytruda（Pembrolizumab）注射药物预认证请求
是否有疾病复发或当前方案上不可接受的毒性的证据？是否对于非小细胞肺癌，头颈部鳞状细胞癌，经典的霍奇金淋巴瘤，原发性纵隔大B细胞淋巴瘤，尿素癌的一级癌（尿道的一伯癌）（上生殖型肿瘤，上种植肿瘤，包括尿素瘤的尿素癌） instability-high or mismatch repair deficient tumors, Gastric cancer, Esophagogastric junction cancer, Esophageal cancer, Cervical cancer, Hepatocellular carcinoma, Merkel cell carcinoma, Renal cell carcinoma (not adjuvant), Endometrial carcinoma, Tumor mutational burden-high cancer, Cutaneous squamous cell carcinoma, Triple-Negative Breast Cancer （TNBC）局部复发的不可切除或转移性，小肠腺癌，上皮卵巢癌，输卵管癌，原发性腹膜癌，癌肉瘤（恶性混合混合乳腺癌），卵巢较低的牛肉症，卵巢碳瘤的透明细胞癌，卵巢癌，卵巢癌，卵巢癌，一年级的卵巢癌。癌，神经内分泌肿瘤，乳腺癌，唾液腺肿瘤，骨癌，阴茎癌，子宫肉瘤：患者接受了多个月的治疗，接受了要求的药物？仅用于膀胱的尿路上皮癌：