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测试申请表 2025.01.07
我在下方签名以证明：(1) 患者已收到有关所要求检测的目的、风险和益处的解释；(2) 所要求的检测具有医学必要性并将为患者的治疗计划提供参考；(3) 除非本表格另有规定，患者患有复发性、难治性、转移性或晚期 III 期或 IV 期癌症；以及 (4) 患者已提供符合适用法律要求的知情同意，Tempus 或其参考实验室可以：(a) 收集和使用患者的样本（包括遗传物质）和健康信息并执行所要求的检测；(b) 根据报销或处理保险索赔的需要获取、接收和发布健康信息（包括检测结果）；(c) 根据适用法律无限期地保留和使用样本和健康信息；以及 (d) 对此类样本和信息进行去识别化处理并根据适用法律使用和共享生成的去识别化样本和信息。
EU/英国申请表 - 2025.02.11
我证明该患者已经收到了有序测试的目的，风险和好处的解释。我的签名证明了测试的医学必要性（包括测试结果将为治疗计划提供信息），并进一步证明我有权下令进行测试，并且患者已提供了满足适用法律的tempus法律要求的知情同意，或者参考了：（a）收集和使用遗传材料（包括遗传材料）和健康的信息和健康信息（包括遗传材料），并有序（包括遗传材料）和健康的信息（s）; （b）根据需要报销或处理保险索赔（如果适用），获取，接收和发布健康信息（包括测试结果）； （c）按照tempus同意，收集，使用和保留从患者那里获得的样本和信息，并符合患者签署的基因组测试形式。
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我证明该患者已经收到了有序测试的目的，风险和好处的解释。我的签名证明了测试的医学必要性（包括测试结果将为治疗计划提供信息），并进一步证明我有权下令进行测试，并且患者已提供了满足适用法律的tempus法律要求的知情同意，或者参考了：（a）收集和使用遗传材料（包括遗传材料）和健康的信息和健康信息（包括遗传材料），并有序（包括遗传材料）和健康的信息（s）; （b）根据需要报销或处理保险索赔（如果适用），获取，接收和发布健康信息（包括测试结果）； （c）按照tempus同意，收集，使用和保留从患者那里获得的样本和信息，并符合患者签署的基因组测试形式。
测试申请表格2025.01.07
我下面的签名证明（1）患者已经收到了有序测试的目的，风险和益处的解释； （2）在医学上需要进行有序测试，并将告知患者的治疗计划； （3）除非在这种形式上另外规定，否则患者具有复发，复发，难治性，转移性或晚期阶段III或IV癌； （4）患者已提供知情同意，符合TEMPUS或其参考实验室适用法律的要求：（a）收集和使用患者的样本（包括遗传材料）和健康信息，并执行有序测试； （b）根据需要报销或处理保险索赔的必要条件，获取，接收和发布健康信息（包括测试结果）； （c）根据适用法律保留并使用样本和健康信息在不限期的时间内； （d）根据适用的法律，将这些样本和信息取消识别并使用并共享由此产生的取消识别样本和信息。
神经退行性档案申请表
o对于等离子体，请使用K2 EDTA薰衣草顶真空管。•在收集管中抽血，足以达到总计2至5 mL等离子体。自旋收集管，泳池等离子体（如有必要）并存储冷藏。必须在收集48小时内的实验室收到样品。如果批处理运输，则必须冷冻样品并在干冰上运送。o对于CSF，使用SARSTEDT CSF管62.610.018。•将CSF直接收集到两个Sarstedt管中，并将管填充50％至80％。不得从常规收集管中将样品等分。在等分后立即冻结，并避免冻融周期或多个管转移。在干冰上打包以送货。o用于apoE基因分型全血，使用薰衣草顶（EDTA）管（首选），黄顶（ACD）管。•在收集管中抽血，足以至少1毫升的血液。冰袋上的包装。•注意：最小体积为1 ml，但不允许重复测试。•用患者的全名，DOB和样本收集日期
测试申请表格2025.01.07
我下面的签名证明（1）患者已经收到了有序测试的目的，风险和益处的解释； （2）在医学上需要进行有序测试，并将告知患者的治疗计划； （3）除非在这种形式上另外规定，否则患者具有复发，复发，难治性，转移性或晚期阶段III或IV癌； （4）患者已提供知情同意，符合TEMPUS或其参考实验室适用法律的要求：（a）收集和使用患者的样本（包括遗传材料）和健康信息，并执行有序测试； （b）根据需要报销或处理保险索赔的必要条件，获取，接收和发布健康信息（包括测试结果）； （c）根据适用法律保留并使用样本和健康信息在不限期的时间内； （d）根据适用的法律，将这些样本和信息取消识别并使用并共享由此产生的取消识别样本和信息。
申请表格NYS 2025.01.07
我的签名证明（1）患者已经收到了有序测试的目的，风险和益处的解释； （2）在医学上需要进行有序测试，并将告知患者的治疗计划； （3）除非在这种形式上另外规定，否则患者具有复发，复发，难治性，转移性或晚期阶段III或IV癌； and (4) the patient has provided informed consent that meets the requirements of applicable law for Tempus or its reference lab to: (a) collect and use the patient's samples (including genetic material) and health information and perform the ordered test(s); (b) obtain, receive, and release health information (including test results) as necessary for reimbursement or the processing of insurance claims; （c）根据适用法律保留并使用样本和健康信息在不限期的时间内； and (d) de-identify such samples and information and use and share the resulting de-identified samples and information in accordance with applicable law.
测试申请表格2025.01.07
我下面的签名证明（1）患者已经收到了有序测试的目的，风险和益处的解释； （2）在医学上需要进行有序测试，并将告知患者的治疗计划； （3）除非在这种形式上另外规定，否则患者具有复发，复发，难治性，转移性或晚期阶段III或IV癌； （4）患者已提供知情同意，符合TEMPUS或其参考实验室适用法律的要求：（a）收集和使用患者的样本（包括遗传材料）和健康信息，并执行有序测试； （b）根据需要报销或处理保险索赔的必要条件，获取，接收和发布健康信息（包括测试结果）； （c）根据适用法律保留并使用样本和健康信息在不限期的时间内； （d）根据适用的法律，将这些样本和信息取消识别并使用并共享由此产生的取消识别样本和信息。