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PHO通用测试申请表
为临床实验室测试目的，根据《个人健康信息保护法》的授权收集了个人健康信息。如果您对收集此个人健康信息有疑问，请致电416-235-6556与PHO的实验室客户服务联系，或免费1-877-604-4567。F-SD-SCG-1000，004.1版（2024年1月）。trillium de l'Ontario。
肿瘤基因测试申请表
示例信息（请列出与此表格提交的所有样本），请检查网站Natibwidechildrens.org/lab上的每个测试的示例要求和排除。每个提交的样本必须标记为名称和至少一个次要标识符（例如mrn，dob，spid）。标记的样品不足将需要签名的标本识别豁免，并可能导致处理和/或报告延迟。将根据需要食用提交的样品，以完成所需的测试，这可能导致提交的样本耗尽。•骨髓和血液样本：将4毫升的骨髓或涉及的血液样品收集到EDTA管中。在室温下运送过夜。样品必须在收集48小时内到达实验室。•组织样品：组织卷轴必须伴有H＆E幻灯片。任何带有肿瘤样本提交的H＆E载体都必须来自从提交的肿瘤部分切下来的连续切割。新鲜组织样品必须在收集48小时内到达实验室。
BET 表面积分析仪 - 申请表
❖ 只有在收到分析费用和完整的分析详细信息后，才会对样品进行分析。 ❖ 在任何情况下，外部用户都不得操作仪器。 ❖ IIT Mandi 保留在特殊情况下退回样品而不进行分析并退还分析费用的权利。 ❖ 如果用户想要取回原始收据或样品，则必须将贴有邮费的信封寄回。
遗传性癌症测试申请表2025.01.07
我证明该患者已经收到了有序测试的目的，风险和好处的解释。我下面的签名证明了测试的医学必要性（包括测试结果将为治疗计划提供信息），并且患者已提供知情同意，符合适用于tempus或参考实验室的适用法律要求： （b）根据需要报销或处理保险索赔的必要条件，获取，接收和发布健康信息（包括测试结果）； （c）根据适用法律保留并使用样本和健康信息在不限期的时间内； （d）根据适用的法律，将这些样本和信息取消识别并使用并共享由此产生的取消识别样本和信息。
止血及血栓形成实验室测试申请表
计费/运输/处理 • 发送样本的机构负责全额付款。 • 除非另有说明，否则应在采集后 4 小时内分离并冷冻血浆或血清样本，并将其放在干冰上发送。请安全包装以避免破损和极端天气条件。请向每位患者附上一份完整的测试申请表。 • 请致电实验室并提供快递员姓名和包裹的追踪号码。
水质检测实验室申请表
注意：请说明这些样品是否属于废水、饮用水、工业用水或具有生物危害性等。如果是，请说明适当的处理说明。请将填写好的表格发送至：lab.watertesting@iitjammu.ac.in，并抄送 pratik.kumar@iitjammu.ac.in
摘要＃618：患者衍生的肿瘤器官的体内药物分型为胆道C
我证明该患者已经收到了有序测试的目的，风险和好处的解释。我下面的签名证明了测试的医学必要性（包括测试结果将为治疗计划提供信息），并且患者已提供知情同意，符合适用于tempus或参考实验室的适用法律要求： （b）根据需要报销或处理保险索赔的必要条件，获取，接收和发布健康信息（包括测试结果）； （c）根据适用法律保留并使用样本和健康信息在不限期的时间内； （d）根据适用的法律，将这些样本和信息取消识别并使用并共享由此产生的取消识别样本和信息。
出生后体质细胞遗传学检测申请表
☐ 染色体分析，常规 ☐ 染色体分析，高分辨率（仅限血液） ☐ 染色体分析，嵌合性研究 ☐ 染色体分析和 FISH [指定探针] ☐ FISH（间期研究，指定以下探针） ☐ 染色体反射至 SNP 微阵列* ☐ 5 细胞染色体研究 + SNP 微阵列* ☐ SNP 微阵列* ☐ 建立细胞系以供送出测试
遗传性癌症测试申请表2025.01.07
我证明该患者已经收到了有序测试的目的，风险和好处的解释。我下面的签名证明了测试的医学必要性（包括测试结果将为治疗计划提供信息），并且患者已提供知情同意，符合适用于tempus或参考实验室的适用法律要求： （b）根据需要报销或处理保险索赔的必要条件，获取，接收和发布健康信息（包括测试结果）； （c）根据适用法律保留并使用样本和健康信息在不限期的时间内； （d）根据适用的法律，将这些样本和信息取消识别并使用并共享由此产生的取消识别样本和信息。