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alhemo（concizumab-mtci）注射，用于皮下使用
以1 mg（白色标签）的增量增量为300 mg/3 ml（100 mg/ml），如果患者在同一维持剂量上进行了8周的治疗，以确保稳态的血浆浓度，应在常规临床随访中进行concizumab-MTCI血浆浓度的额外测量。维持200 ng/ml高于200 ng/ml的consizumab血浆浓度对于降低出血发作的风险很重要。如果在两个连续的测量值下，concizumab-mtci等离子体浓度保持在200 ng/ml的低于200 ng/ml，则应评估持续Alhemo治疗的益处，而应考虑出血事件的潜在风险，如果应考虑可用的替代疗法。由于Alhemo是通过体重（mg/kg）加入的，当患者体重变化时，重新计算剂量很重要。错过剂量遵守Alhemo的每日给药对于维持防止出血的保护很重要。这在最初4周的治疗中尤其重要，以确保确定正确的维持剂量。在最初的4周期间错过剂量的患者应告知其医疗保健专业人员，并以最初0.2 mg/kg剂量水平恢复一次每日剂量。Missed Doses Once the Maintenance Dose Has Been Established The following dosing guidelines should apply ONLY when a patient has forgotten to or neglected to take their once-daily maintenance dose: 1 missed dose: Resume once-daily treatment at the maintenance dose level 2 to 6 missed doses: Resume treatment with a double dose followed by once-daily treatment at the maintenance dose level 7 or more missed doses: Physician should be contacted, and a new应考虑加载剂量[请参见建议的剂量（2.1）]突破性出血的治疗对于突破出血的情况下，无需调整alhemo的剂量。
ILARIS®（卡那奴单抗）注射剂，用于皮下注射
完整处方信息：目录* 1 适应症和用法 1.1 周期性发热综合征 1.2 斯蒂尔病（成人斯蒂尔病 [AOSD] 和系统性幼年特发性关节炎 [SJIA]） 1.3 痛风发作 2 剂量和用法 2.1 一般剂量信息 2.2 冷吡啶相关周期性综合征 (CAPS) 的推荐剂量 2.3 肿瘤坏死因子受体相关周期性综合征 (TRAPS)、高免疫球蛋白 D 综合征/甲羟戊酸激酶缺乏症 (HIDS/MKD) 和家族性地中海热 (FMF) 的推荐剂量 2.4 斯蒂尔病的推荐剂量，包括成人斯蒂尔病 (AOSD) 和系统性幼年特发性关节炎(SJIA) 2.5 痛风发作的推荐剂量 2.6 ILARIS 注射剂给药说明 3 剂型和强度 4 禁忌症 5 警告和注意事项 5.1 严重感染 5.2 免疫抑制 5.3 超敏反应 5.4 免疫接种 5.5 巨噬细胞活化综合征 6 不良反应 6.1 临床试验经验 超敏反应 6.2 免疫原性
Tremfya 皮下注射事先授权政策
如果光疗和传统全身药物治疗失败、禁忌或不耐受，则需要诱导和长期治疗。3 • 银屑病关节炎：美国风湿病学会/美国国家银屑病基金会 (2018) 的指南是在 Tremfya 批准用于治疗银屑病关节炎之前发布的。然而，这些指南通常建议将肿瘤坏死因子 (TNF) 抑制剂作为一线治疗策略，而不是作用机制不同的其他生物制剂（例如 IL-17 阻滞剂、IL-12/23 抑制剂）。4 • 溃疡性结肠炎 (UC)：目前的指南并未涉及 Tremfya 治疗 UC 的使用。美国胃肠病学协会 (2020) 和美国胃肠病学会 (2019) 有关于中度至重度 UC 管理的临床实践指南，并就使用生物制剂在成人患者中诱导和维持缓解提出了建议。 5,6 一般而言，TNF 抑制剂 Entyvio ®（维多珠单抗静脉输注/皮下注射）、Stelara ®（乌司他单抗静脉输注/皮下注射）或 Xeljanz ® /Xeljanz ® XR（托法替尼片，托法替尼缓释片）被推荐用于中度至重度疾病的诱导治疗（强烈推荐，中等质量证据）。指南还建议，任何对诱导治疗有效的药物都应继续用于维持治疗。 政策声明 建议对 Tremfya 的处方福利覆盖进行事先授权。所有批准的有效期如下所示。如果批准以月为单位，则 1 个月等于 30 天。由于评估和诊断接受 Tremfya 治疗的患者需要专业技能，并且需要监测不良事件和长期疗效，因此初步批准要求 Tremfya 必须由专门研究所治疗病症的医生开具处方或与其会诊。
Cosentyx 皮下注射事先授权政策
• 肌腱炎相关关节炎，适用于年龄 ≥ 4 岁且患有活动性疾病的患者。 • 化脓性汗腺炎，适用于患有中度至重度疾病的成人。 • 斑块状银屑病，适用于年龄 ≥ 6 岁且患有中度至重度疾病且适合全身治疗或光疗的患者。 • 银屑病关节炎，适用于年龄 ≥ 2 岁且患有活动性疾病的患者。 • 强直性脊柱炎，适用于患有活动性疾病的成人。 • 非放射性中轴脊柱关节炎，适用于患有活动性疾病并有客观炎症体征的成人。在非放射性中轴脊柱关节炎的关键性试验中，患者必须有客观的炎症体征，磁共振成像显示 C 反应蛋白升高和/或骶髂关节炎。 指南 多份治疗炎症的指南中都提到了 Il-17 阻滞剂。
Orencia 皮下注射事先授权政策
多关节炎。3 对于具有风险因素和高风险关节（例如颈椎、腕关节或髋关节）、高疾病活动度和/或被判定为具有致残性关节损伤高风险的患者，可考虑使用生物制剂进行初始治疗。对于尽管使用非甾体抗炎药但仍患有活动性骶髂关节炎或肌腱炎的患者，建议使用肿瘤坏死因子抑制剂 (TNFi)。• 银屑病关节炎：ACR (2018) 指南建议，对于未经治疗的银屑病关节炎患者和之前接受过口服治疗的患者，TNFi 优于其他生物制剂。4 但是，对于复发性或严重感染的患者，可能考虑使用 Orencia 优于其他生物制剂。政策声明 建议事先授权 Orencia 皮下注射的处方福利覆盖范围。所有批准均在以下持续时间内提供。如果批准以月为单位授权，则 1 个月等于 30 天。由于对接受 Orencia 治疗的患者进行评估和诊断以及对不良事件和长期疗效进行监测需要专业技能，因此初步批准要求 Orencia 皮下注射剂必须由专门治疗该病症的医生开具处方或与其协商。
leqvio®（inclisiran）注射，用于皮下使用
样品的抗药物抗体[见临床研究（14）]。在接受LEQVIO之前的33名患者和90名（5％）患者的患者中检测到了确认的阳性性，在LEQVIO治疗的18个月中。在基线时约有31（2％）的LEQVIO治疗的患者具有持续的抗inclisiran抗体反应，定义为两个确认的阳性样品，至少为16周或一个确认的阳性最终样品。在18个月的治疗持续时间内，抗Inclisiran抗体对LEQVIO的药效学，安全性或有效性尚无临床显着影响。然而，在存在抗inclisiran结合抗体的情况下继续进行LEQVIO治疗的长期后果是未知的。
Orencia（皮下）CCRD 事先授权表
所需药物： Orencia 50mg/0.4ml 注射器 Orencia 87.5mg/0.7ml 注射器 Orencia 125mg/ml 注射器 Orencia ClickJect 125mg/ml 自动注射器 剂量和数量： 治疗持续时间： J-Code： 给药频率： ICD10： 您患者目前的体重是多少？ 这是新开始还是继续治疗？ 如果您的患者已经开始使用 Orencia 药物样品治疗，请选择“新开始治疗”。 新开始治疗 继续治疗（如果继续治疗） 您的患者对该药物治疗反应良好吗（例如改善或缓解）？是 否（如果否） 请为继续使用 Orencia 提供临床支持：请提供您的患者接受 Orencia 的日期：除了请求的药物外，其他生物药物包括 Actemra、Cimzia、Cosentyx、Enbrel、Entyvio、Humira、Ilumya、Inflectra、Kevzara、Kineret、Olumiant、Otezla、Remicade、Renflexis、Rinvoq、Rituxan、 Siliq、Simponi/Simponi Aria、Stelara、Taltz、Tremfya、Tysabri 和 Xeljanz/Xeljanz XR。以下哪一项最能描述您患者的情况？
持续皮下胰岛素输注泵（CSII）
• 将会或合理预期将会预防疾病、状况、伤害或残疾的发生。 • 将会或合理预期将会减轻或改善疾病、状况、伤害或残疾对身体、精神或发育的影响。 • 将会帮助会员在日常活动中达到或保持最大功能能力，同时考虑到会员的功能能力和适合同龄会员的功能能力 持续皮下胰岛素输注 (CSII) 泵：用于持续输送皮下胰岛素的外部设备。所有用于家庭使用的耐用医疗设备都需要提前确定承保范围。住院或门诊中心提供的设备不单独报销。说明：CSII 泵请求在交付前由计划的医疗管理部门预先认证。CSII 泵用于患有 1 型和 2 型糖尿病和妊娠糖尿病的会员的血糖管理。承保范围将符合商业业务的第 98 号法案。 CSII 泵由签约供应商供应。承保声明：用于治疗 1 型糖尿病、需要胰岛素治疗的 2 型糖尿病和需要胰岛素治疗的妊娠期糖尿病的设备和用品（包括但不限于胰岛素输注泵和相关用品）在由合法授权开具此类物品的医疗保健专业人员开具处方时将获得承保。设备和用品必须由参与提供商提供，且仅限于计划首选的设备和用品，除非其他设备或用品已作为例外获得授权，且该等授权基于并得到订购提供商的医疗理由的支持。承保标准：需要事先获得医疗主任或指定人员的授权当满足以下标准时，胰岛素输注泵将被视为 I 型和 2 型糖尿病患者在医疗上必需：医生提供的以下文件：
如何进行肌肉注射和皮下注射疫苗
用拇指和食指按住针头，将针头与皮肤保持 90 度角插入；对于体重 130–152 磅（60–70 千克）的患者，使用 1 英寸针头就足够了；对于体重 153–200 磅（70–90 千克）的女性和体重 153–260 磅（70–118 千克）的男性，建议使用 1–1½ 英寸针头；对于体重超过 200 磅（91 千克）的女性或体重超过 260 磅（118 千克）的男性，建议使用 1½ 英寸针头。
![Haegarda®（C1酯酶抑制剂皮下[人]）](/simg/3\36926a2a7ef3b826a3b453df6a06636f9dca712c.webp)
Haegarda®（C1酯酶抑制剂皮下[人]）
Point32 Health事先授权标准将适用于Medicare Advantage Plan成员，基于Medicare法律，国家承保范围确定（NCD）或地方保险确定（LCD）的指导。当不提供指导时，Point32Health使用相关医学协会，相关医学文献，食品和药物管理局（FDA）批准的包装标签和药物汇编的临床实践指南来制定事先授权标准，以适用于Medicare Advantage Plan成员。需要事先授权的药物通常符合以下一个或多个标准：药品有可能用于美容目的；药物不被视为一线治疗，通过医学上接受的实践指南，支持药物的安全性和有效性的证据很差，或者药物产品有可能用于FDA批准的指示之外的适应症。在本医疗必要性指南内的覆盖范围标准的事先授权和使用将确保药物治疗在医学上是必要的，临床上适当的，并且与基于证据的指南保持一致。我们每年修改和更新医疗必需指南，或者如果有新的证据提示修订，则更频繁地进行修改。治疗提供者完全负责成员的医疗建议和治疗。使用本指南不是付款的保证，也不是对如何裁定特定索赔的最终预测。索赔付款在服务之日，福利协调，推荐/授权，适用时的利用管理指南以及遵守计划政策，计划程序和索赔编辑逻辑的依据。