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AAR9601.pdf - NTSB
美国国家运输安全委员会认定，事故可能是由于除冰罩外的冰脊累积后，副翼铰链力矩突然意外逆转导致失控，原因如下：1) ATR 未能向操作员完全披露有关 ATR 72 在此类条件下飞行时结冰对稳定性和控制特性、自动驾驶仪和相关操作程序的已知影响的充分信息，亦未将其纳入 ATR 72 飞机飞行手册、机组操作手册和机组培训计划中；当时飞机处于等待航线，间歇性遇到过冷云和毛毛雨/雨滴，其大小和含水量超过了结冰认证包中所述的范围。飞机很容易失去控制，机组无法恢复。造成事故的原因包括：1）2）法国民航总局（DGAC）对 ATR 42 和 72 监管不力，未能采取必要的纠正措施确保飞机在结冰条件下继续适航；2）3）DGAC 未能及时向 FAA 提供根据以往 ATR 事件和结冰条件下事故总结出的适航信息，而这在双边适航协议和国际民用航空公约附件 8 中有明确规定。
2018 年春季全因入院和再入院
减少可避免的住院和再入院仍然是医疗质量改进的重点。可避免的住院和再入院使患者远离日常生活，使他们在紧急情况下面临潜在危害，并导致不必要的医疗支出。为了激励减少不必要的再入院，再入院率的衡量标准已成为基于价值的采购计划的重点。虽然各种各样的医疗保健利益相关者都支持减少不必要住院的目标，但关于再入院的目标率、适当的归因方法以及这些衡量标准是否应与提供者付款挂钩的争论仍然存在。系统评价发现，不到三分之一的再入院可能被认为是可以预防的。1 此外，与再入院率相关的许多因素可能超出了医院的控制范围，例如患者的社会风险或其服务社区可用的资源。另一方面，高再入院率与护理协调不力和护理质量低下有关，也与更高的医疗保健支出和增加的医疗风险有关。有多种干预措施被发现有助于降低可避免的入院和再入院率，例如改善患者出院指示的沟通、与急性后期护理提供者和初级保健医生的协调，以及减少医院内获得性疾病等并发症。2,3
美国联邦航空局 - 交通部监察长办公室
我们的发现 监管、管理和沟通问题阻碍了 FAA 在认证 AAM 飞机方面的进展，挑战依然存在。鉴于其独特功能，AAM 飞机并不完全符合 FAA 现有的适航标准。4 年多来，FAA 在确定使用哪种认证路径方面进展有限。一个问题是，20 多年前，FAA 定义了一种称为动力升力的飞机类别，适用于某些 AAM 飞机。然而，FAA 从未制定相应的适航标准和操作规定，导致内部发生重大争论，并且缺乏关于如何进行的共识。这种缺乏共识影响了规则制定工作，阻碍了该机构的进展。此外，FAA 改变了其认证路径，这让业界措手不及。随着 AAM 飞机认证流程的推进，该机构可能将继续面临挑战，包括审查新功能和制定新的操作规定。最后，FAA 尚未为其新兴概念和创新中心充分制定政策和程序，也未就其在 AAM 认证中的作用进行沟通。持续的协调和沟通不力，以及缺乏及时的决策和既定政策，可能会进一步阻碍进展。
有效风险数据汇总和风险报告指南
各种行业研究 1 都已发现更准确的数据带来的经济效益，包括数字化进步、风险管理改善和更有效的战略指导，从而有助于提高收入和盈利能力。从长远来看，更准确的数据还可以通过增强自动化和 IT 架构的现代化来帮助降低运营和信息技术 (IT) 成本。具体到风险管理方面，高质量数据的一大优势是能够提高避免重大损失的能力，例如，在压力或危机情况下无法准确量化整个集团对特定客户群的风险敞口、关键风险管理或监管指标计算错误或对风险限额遵守情况的监控不力。从审慎角度来看，高质量数据对于有效的风险管理流程至关重要，尤其是对于管理整个集团的风险集中度，无论是信贷、市场还是第三方相关风险。它对于遵守监管法规和评估也至关重要，因为这些法规和评估依赖于受监管机构提供的及时、完整和准确的信息。不幸的是，数据质量差造成的损失很少得到系统性记录，因此往往无法量化或低估潜在的负面影响。提高数据质量需要大量投资，而且由于管理大型修复项目执行风险的复杂性，这项任务变得更加困难。
有效风险数据汇总和风险报告指南
各种行业研究 1 都已发现更准确的数据带来的经济效益，包括数字化进步、风险管理改善和更有效的战略指导，从而有助于提高收入和盈利能力。从长远来看，更准确的数据还可以通过增强自动化和 IT 架构的现代化来帮助降低运营和信息技术 (IT) 成本。具体到风险管理方面，高质量数据的一大优势是能够提高避免因无法量化危机情况下特定客户群的集团风险敞口、关键风险管理或监管指标计算错误或对风险限额遵守情况监控不力等原因造成的巨额损失的能力。从审慎角度来看，高质量数据对于有效的风险管理至关重要，尤其是对于管理集团范围内的风险集中度，无论是信贷、市场还是第三方相关风险。它对于遵守监管法规和评估也至关重要，因为这些法规和评估依赖于受监管机构提供的及时和准确的信息。不幸的是，数据质量差造成的损失很少能以系统的方式记录下来，因此往往无法量化潜在的负面影响。提高数据质量需要大量投资，而且管理大型修复项目执行风险的复杂性使得这项任务更加困难。
机械系统维护中人为失误的原因及影响
摘要。在维护过程中尽量减少人为错误的概念正逐渐受到各行各业的关注。在解决工程问题（尤其是在维护过程中）时，人为因素的引入已不再是可以忽略的，因为需要高标准的绩效。通过减少人为错误来提高维护绩效的旅程始于了解维护过程中人为错误的原因和影响。本文评估了以前关于人为错误的学术著作，以具体确定维护过程中人为错误的原因和影响。本研究主要依赖于现有的关于维护过程中人为错误的文献，这些文献来自已发表和未发表的研究。研究的主要发现表明，导致维护过程中人为错误的许多关键因素包括管理和监督不力、组织文化、能力不足、程序编写不当、沟通不畅、时间压力、工厂和环境条件、工作设计不佳等等。文献综述还表明，人为错误对设备的安全性、可靠性、生产力和效率产生负面影响。进一步发现，导致事故、事件、生命损失和经济损失的设备故障是人为错误的主要影响。机械系统维护中的人为错误是一个严重的问题，需要引起足够的重视，以便制定正确的措施。
纳米材料的安全设计——可持续创新早期预警的最新经验教训
环保活动家们发起了一场跨代人的政治动员，引起了全世界的关注，因为他们强调全球社会生态变化（特别是气候变化）不可逆转的前景[1,2]。监管不力的行业不断引发尚未解决的危机，如臭氧层损耗、昆虫生物量可能不可逆转的损失、水源中普遍存在的微塑料和纳米塑料，以及长期的空气、水和土地污染[3]。科学家联盟支持环保活动家们的呼吁，即采取可转化的技术科学举措，并彻底透明地透明创新过程，作为解决我们面临的超国家危机的关键要素[4]。欧盟（EU）对此作出回应，出台了可持续增长的“绿色协议”[5]，欧盟委员会（EC）呼吁通过开发从产品开发到报废的本质安全和可持续的化学品，创造无毒环境[6]。问题是，采用“安全设计”（SbD）概念方法是否有助于预防未来的危机，这种方法强调早期安全警告、可持续成果的共同责任，并得到新社会契约的支持。过去的错误无法收回和抹去，但纳米材料（NM）的 SbD 循证方法的倡导者认为，它为新型先进混合和智能材料提供了这样的模板。SbD 可以实现
疫苗轮盘赌
许多高收入国家和国际机构将全部赌注押在快速研发疫苗上，以应对 Covid-19 大流行，在等待疫苗的同时实施封锁和个人限制等措施作为延迟选项——但却带来了巨大的附带损害，包括贫困加剧、家庭暴力、精神健康问题、未确诊的健康状况、后续跟进不力或缺乏治疗 [1] 。截至 2021 年 7 月初，估计已拨款 124.45 亿美元用于疫苗研发，其中很大一部分来自公共资源 [2] 。国际 Covid-19 资金绝大部分用于疫苗，而其他战略则受到忽视。以获取 Covid-19 工具 (ACT) 加速器为例，这是“世界顶级国际卫生组织的全球合作，旨在共同加速 Covid-19 检测、治疗和疫苗的开发、生产和公平提供”。 ACT-A 的总体目标是“通过支持开发和公平分配世界所需的检测、治疗和疫苗来加速结束大流行”。截至 2021 年 7 月 9 日，公共和私人捐助者已向 COVAX（ACT 加速计划的疫苗支柱）承诺捐款超过 122 亿美元 [3] 。相比之下，在寻找治疗方法、加强卫生系统或系统准备方面投入的资金很少，特别是在加强初级保健、人力资源和培训方面。
尼日利亚的网络安全和 IT 治理挑战
摘要 本文讨论了尼日利亚面临的关键网络安全挑战以及保护其数字经济的战略投资的迫切需求。尼日利亚快速的数字化扩张面临着非洲网络安全资金缺口，估计为 220 亿美元，尼日利亚企业和机构由于安全措施不足而特别容易受到攻击。监管执法有限、信息技术治理不力以及缺乏熟练的网络安全专业人员，使问题更加严重。本研究采用混合方法，分析了学术文献、案例研究和有关尼日利亚网络安全状况的报告。结果显示，超过 90% 的非洲企业缺乏基本的网络安全协议，容易受到网络钓鱼、勒索软件和黑客攻击等攻击。在尼日利亚，网络事件每年造成的损失估计为 5 亿美元，影响了经济和公众信任。研究结果表明，对治理、熟练人才和新兴技术的投资对于减轻这些风险至关重要。最后，本文主张建立国家网络安全基金、加强监管框架、技术驱动的安全举措、能力建设计划和加强区域合作。通过采取这些措施，尼日利亚可以建立一个有弹性的数字经济，在非洲树立安全标准。未来的努力应侧重于合作区域战略和培养本地网络安全人才，以维持安全、充满活力的数字环境。
研究文章 政府在实现药品安全中的作用：利益相关者的观点和经验的初步探索
药品是必需品，是大多数流程和干预措施的基石，旨在确保任何人群的最佳医疗保健和福祉。除了承担提供药物的责任外，制药行业还有潜力促进社会经济发展，如创造就业机会和增加收入。这项研究旨在评估政府在推动尼日利亚制药业发展方面的作用。调查问卷发放给了参加旨在发展尼日利亚制药业的活动的医疗保健从业者。使用社会科学统计软件包对收集的数据进行分析。共有 76 名受访者参与了这项研究。三分之二的研究参与者（69.7%）为男性，略多于三分之一的研究参与者（38.2%）年龄在 51 岁以上，近四分之一的参与者（21.1%）拥有博士学位。大约一半的研究参与者（51.4%）表示尼日利亚制药业监管不力，而几乎所有人（97.4%）都表示让立法机构参与进来对于该行业的发展至关重要。绝大多数研究参与者（87.5%）表示应审查现行药品法以保护制药业。此外，大多数参与者（56.3%）对政府发展制药业的努力不满意。虽然这项研究的调查对象很小，但其结果揭示了限制尼日利亚制药业优先考虑的因素的新见解。新出现的证据可以开始为旨在实现尼日利亚药品安全的积极政策和实践改革提供支持。进一步的研究可以在这些初步发现的基础上，实现强有力和全面的部门干预，以改善医疗保健的机会，同时促进社会经济发展。