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World File Search System个人保险
Kadlec HSA 医疗计划
您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，一些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息为：美国劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-3272 或 http://www.dol.gov/ebsa，或美国卫生与公众服务部，电话 1-877-267-2323 x61565 或 http://www.cciio.cms.gov。您可能还可以选择其他保险，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您对您的保险计划因索赔被拒而有任何投诉，一些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利的说明。您的计划文件还提供了有关如何向您的计划提交索赔、上诉或任何理由的申诉的完整信息。如需有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：
BlueAccess HSA 青铜级 7000 美元计划 624
您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，有些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息如下：明尼苏达州商务部，收件人：消费者关注/市场保证部，85 7th Place East Suite 280, St. Paul, MN 55101- 2198，或致电 1-800-657-3602；对于受 ERISA 约束的团体健康保险，请联系劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866- 444-EBSA (3272) 或 https://www.dol.gov/agencies/ebsa/about-ebsa/ask-a-question/ask-ebsa；或联系卫生与公众服务部消费者信息和保险监督中心，电话：1-877-267-2323，分机 61565，或访问 http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Consumer-Assistance-Grants/。您可能还有其他保险选项，包括通过 MNsure/the Marketplace 购买个人保险。有关 MNsure/the Marketplace 的更多信息，请访问 www.mnsure.org 或致电 1-855-366-7873。
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用承保期：2021 年 1 月 1 日至 2021 年 12 月 31 日条件：HDHP Plu
您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，一些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息为：劳工部雇员福利保障管理局，(866) 444-EBSA (3272)，www.dol.gov/ebsa/healthreform。您可能还有其他可用的保险选项，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您因保险计划拒绝索赔而需要投诉，一些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利的说明。您的计划文件还提供了完整的信息，以便您以任何理由向您的计划提交索赔、上诉或申诉。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：收件人：申诉和上诉部门，邮政信箱 54159，洛杉矶，加利福尼亚州 90054-0159
BlueAccess Silver 3000 美元计划 625
您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，有些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息如下：明尼苏达州商务部，收件人：消费者关注/市场保证部，85 7th Place East Suite 280, St. Paul, MN 55101- 2198，或致电 1-800-657-3602；对于受 ERISA 约束的团体健康保险，请联系劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866- 444-EBSA (3272) 或 https://www.dol.gov/agencies/ebsa/about-ebsa/ask-a-question/ask-ebsa；或联系卫生与公众服务部消费者信息和保险监督中心，电话：1-877-267-2323，分机 61565，或访问 http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Consumer-Assistance-Grants/。您可能还有其他保险选项，包括通过 MNsure/the Marketplace 购买个人保险。有关 MNsure/the Marketplace 的更多信息，请访问 www.mnsure.org 或致电 1-855-366-7873。
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用承保期：2024 年 1 月 1 日 2024 年 12 月 31 日 Nemours Children
您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，一些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息为：美国劳工部雇员福利保障管理局，电话 (866) 444-3272 或 www.dol.gov/ebsa/healthreform，或护理协调员，电话 (844) 460-2817。您可能还可以选择其他保险，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您对您的保险计划因索赔被拒而提出投诉，一些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了有关如何向您的计划提交索赔、上诉或任何理由的申诉的完整信息。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：美国劳工部雇员福利保障管理局，电话 (866) 444-3272 或 www.dol.gov/ebsa/healthreform，或护理协调员，电话 (844)460-2817。
第1页，共7页福利和覆盖范围
您继续承保范围的权利：如果您想在结束后继续覆盖范围，则有一些机构可以提供帮助。这些机构的联系信息是：美国劳工部，员工福利安全局，电话1-866-444-EBSA（3272）或www.dol.gov/ebsa/healthreeform和美国卫生与公共服务部，电话1-877-267-267-267-2323 x61565 x61565 x61565 x61565 or wwwwwwwwwwwwwwwwwwwww.ccioio。您的州保险部门也许也可以提供帮助。如果您是马萨诸塞州的居民，则可以通过1-877-563-4467与马萨诸塞州保险部联系，或www.mass.gov/doi。您也可以使用其他覆盖范围选项，包括通过健康保险市场购买个人保险范围。有关市场的更多信息，请访问www.healthcare.gov或致电1-800-318-2596。有关可能通过州交易所购买个人保险的更多信息，您可以联系州的市场（如果适用）。如果您是马萨诸塞州的居民，请访问www.mahealthconnector.org与马萨诸塞州健康连接器联系。有关您继续雇主承保范围的权利的更多信息，请联系您的计划发起人。（计划发起人通常是为会员提供团体健康保险的成员的雇主或组织。）
UHC 基本 HSA 计划
• 私人护理 • 常规足部护理 您继续获得保险的权利：如果您想在保险结束后继续获得保险，一些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息为：劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-EBSA (3272) 或访问 www.dol.gov/ebsa/healthreform。您可能还可以选择其他保险，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov/ 或致电 1-800-318-2596。 您的申诉和上诉权利：如果您因保险计划拒绝索赔而需要投诉，一些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的该医疗索赔福利的说明。您的计划文件还提供了关于如何向您的计划提交索赔、上诉或因任何原因提出的申诉的完整信息。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：1-800-387-7508 或访问 http://totalrewards.stryker.com/ 或雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-3272 或 www.dol.gov/ebsa/healthreform。
福利和承保范围摘要：本计划承保的内容以及您为承保服务支付的费用承保期：2022 年 7 月 1 日 - 2023 年 6 月 30 日 Empire Blue Cross
您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，有些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息如下：纽约州金融服务部，纽约州纽约市州街一号，邮编 10004-1511，电话：(800) 342-3736，电话：(212) 480-6400，电话：(518) 474-6600。卫生和公众服务部，消费者信息和保险监督中心，电话：1-877-267-2323 x61565，网址：www.cciio.cms.gov。您可能还有其他保险选项，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或致电 1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您对您的计划因索赔被拒而提出投诉，有些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将因该医疗索赔而获得的福利说明。您的计划文件还提供了完整的信息，以便您以任何理由向您的计划提交索赔、上诉或申诉。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：收件人：申诉和上诉，邮政信箱 1407，Church Street Station，纽约，NY 10008-1407
部分休假申请表
② 劳务提供者职位代码（仅当兼职为劳务提供者时填写） 职位代码 职位名称 职位代码 职位名称 职位代码 职位名称 2101 保险推销员（保险策划员） 2801 信用卡会员推销员 3301 货车车主（货车） 2102 保险推销员（个人保险代理机构） 2901 代驾司机 3401 专用货车司机（洒水车、高空作业车、货物起重机） 2103 保险推销员（邮局等） 2902 送货司机 2201 建筑设备操作员 2903 代驾操作员 3501 软件工程师 2301 练习册、教育材料等的访问讲师 3001 （赞助）上门推销员 3601 学校正规课程讲师 2401 高尔夫球场球童 3101 租赁产品访问检验员3602 幼儿园专职指导员 2501 快递员 3201 家电送货司机 3603 托儿所专职指导员 2601 快餐司机 3302 卡车司机（拖车、特殊工作云梯车）
健康焦点基本计划 - 保障范围
您继续享受保险的权利：如果您想在保险结束后继续享受保险，一些机构可以为您提供帮助。这些机构的联系信息为：弗吉尼亚州保险局，1300 East Main Street，PO Box 1157，Richmond，VA 23218，(800) 552-7945，劳工部雇员福利保障管理局，(866) 444-EBSA (3272)，www.dol.gov/ebsa/healthreform，或拨打您身份证背面的号码联系 Anthem。您可能还有其他可用的保险选项，包括通过健康保险市场购买个人保险。有关市场的更多信息，请访问 www.HealthCare.gov 或拨打 1-800-318-2596。您的申诉和上诉权利：如果您对您的保险计划因索赔被拒而有任何投诉，一些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得的医疗索赔福利说明。您的计划文件还提供了有关如何向您的计划提交索赔、上诉或任何理由的申诉的完整信息。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：