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2024 MMP TX 事先授权标准
其他标准对于初始请求： (I) 个人诊断为以下之一： (a) 发作性偏头痛或 (b) 慢性偏头痛并且 (II) 个人正在使用偏头痛预防。并且 (III) 个人曾接受过目标剂量或通常有效剂量的 2 个月试验，但反应不足或不耐受，或对两种偏头痛预防药物（以下任意两种类别中的至少一种药物）不耐受，或对以下所有药物有禁忌症（AAN/AHA 2012/2015，A 级和 B 级证据，ICSI 2013，高质量证据，AHS 2019）： (a) 以下抗抑郁药：阿米替林、文拉法辛、去甲替林、度洛西汀或 (b) 以下一种 β 受体阻滞剂：美托洛尔、普萘洛尔、噻吗洛尔（口服）、纳多洛尔、阿替洛尔、奈必洛尔或 (c) 以下钙通道阻滞剂：维拉帕米或 (d) 以下一种抗癫痫药：丙戊酸钠、丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁或 (e)肉毒杆菌毒素（用于治疗慢性偏头痛）。并且如果个人目前还在使用肉毒杆菌毒素进行预防，并将同时使用 Aimovig 和肉毒杆菌毒素（即不从一种药物转换为另一种药物），则适用以下规定：（a）个人在使用初始药物后，总偏头痛天数或每月严重偏头痛天数有所减少，并且（b）个人继续经历大量偏头痛天数或每月严重偏头痛天数，需要额外的治疗来预防偏头痛。对于续签请求：(I) 个人偏头痛总天数减少或每月严重偏头痛天数减少，并且 (II) 个人获得了个人或处方者认为显著的临床益处，包括以下任何一项（AHS 2019）：(a) 头痛或偏头痛发作频率减少 50% 或 (b) 发作持续时间显著减少或 (c) 发作严重程度显著降低或 (d) 对急性治疗的反应改善或 (e) 偏头痛相关残疾减少和重要生活领域功能改善或 (f) 健康相关生活质量改善和偏头痛导致的心理压力减少。并且如果个人正在使用
口研究 例外标准 事先授权条件 接收Covid-19疫苗后筛查乳房X线照片 Johns Hopkins Health System 的愿景计划益处 Johns Hopkins医院（CCU）的冠状动脉护理部门 心脏概念学院绘制图 - icatibant，firazyr，sajazir D-SNP（HMO）提供者和护理培训模型 药房居住计划受体 JHHP提供商教育（所有计划） Vosevi，Sovaldi的事先授权请求表 2025 Worktite Wellness菜单 无症状的先天性巨细胞病毒感染...
政策本政策向处方者提供了首选产品，并通过事先授权为有针对性产品提供了一个例外过程。I.计划设计摘要此程序适用于本政策中指定的肉毒杆菌毒素产品。根据临床情况提供了目标产品的覆盖范围，这些情况将排除首选产品的使用，并且可能基于先前使用产品。覆盖范围审查过程将确定可以制定临床例外的情况。此计划适用于首次使用目标产品治疗的成员。根据为客户实施的所有利用率管理（UM）程序审查每个推荐。表。肉毒杆菌毒素
2184-11-1024需要事先授权的服务...
所有门诊药物都应通过以下方式指向CCUM：电话：877-787-8705传真：877-860-8866在线：ExpressPath Portal Portal www.express-path.com在请求授权时，请提供CPT，HCPCS和/或收入代码，并提供适用于计划的服务。网络健康是主要，次要保险公司还是第三级保险公司，必须遵循授权程序才能获得承保范围。所有服务都必须在医学上是必要的。某些服务被直接排除在各种覆盖文件下的覆盖范围之外（例如，减肥手术，心理健康过渡性护理和针灸等）并将提交索赔以确定福利可用性和索赔付款时进行审查。授权不是付款的保证。索赔将被拒绝。将索赔或法案提交网络健康时，将确定实际福利。您可以在www.networkhealth.com上的“提供商资源”页面的授权部分中找到授权更改列表，网络健康保留审查所有索赔的医疗必需品的权利。联系信息：授权的利用管理：
需要事先授权的服务，生效1月1日，...
急性医院意大利网络健康，电话：866-709-0019或920-720-1602长期急诊（LTAC）产妇 - 阴道分娩和新生儿两天内留下来； Cesarean delivery and newborn stays over four days Mental health/behavioral health/substance abuse Neonatal intensive care unit (NICU) Rehabilitation Skilled nursing facility (SNF) Sub-acute, swing bed and transitional care Transplant services Solid organ and bone marrow/stem cell transplant services including evaluation and work-up Network Health at 866-709-0019 or 920-720-1602 Surgical procedures Magnetic治疗GERD（LINX）网络健康状况的括约肌扩展程序，电话866-709-0019或920-720-1602正牙性上颌面外科手术颞下颌骨关节疾病（TMD）手术手术，跨性别外科手术，性别重新分配手术限制了baria baria tocors cos cosm：
MAPD 福利事先授权程序代码列表...
此列表包括与可能需要福利预授权的服务/类别相关的现行程序术语 (CPT®) 和/或医疗保健通用程序编码系统 (HCPCS) 代码。此列表并不详尽。此列表中的代码并不一定表示在会员福利合同的覆盖范围内。在提供服务之前，请务必先检查资格和福利。会员合同的福利各不相同。查阅会员福利手册，或联系客户服务代表以确定特定医疗服务或供应的覆盖范围。绿色突出显示的代码由 eviCore 医疗保健 (eviCore) 管理。
事先授权信息和药品清单
以下是 Serve You Rx 管理的门诊处方药福利计划中可能需要获得事先授权的药物清单。要确认此处列出的药物是否需要获得事先授权，请致电 800-759-3203。事先授权是针对某些药物的限制。在治疗开始时以及此后定期可能需要获得事先授权，以确认处方药使用的持续必要性和适当性。在开始治疗时，事先授权要求处方者向 Serve You Rx 提交支持性临床文件，确认预期用途是适当且非实验性的。在重新授权流程下，例如对于已过期的事先授权，处方者通常必须证明临床改善并在必要时提供其他文件以支持继续治疗。其他计划特定的排除和例外情况可能适用。提供商可以通过以下方式向 Serve You Rx 提交事先授权请求：• 电子邮件：PriorAuthorizations@ServeYouRx.com • 传真：800-480-4840 • 电话：800-759-3203 • ePA：Surescripts 门户有关事先授权的更多信息，包括计划特定的申诉信息，请致电 Serve You Rx 客户服务部 800-759-3203。虽然此处未列出，但大多数肿瘤药物也需要事先授权。列表可能会发生变化
Tremfya 皮下注射事先授权政策
• 斑块状银屑病：美国皮肤病学会和国家银屑病医学委员会 (2019) 联合发布了使用生物制剂治疗银屑病的指南。2 这些指南将 Tremfya 列为中度至重度斑块状银屑病患者的单药治疗选择。建议在连续治疗 12 周后确定对治疗的反应。欧洲皮肤病学论坛 (2015) 的指南建议，如果光疗和常规全身药物治疗失败、有禁忌症或无法耐受，则使用生物制剂（即依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗、Stelara ® [乌司奴单抗皮下注射]）作为诱导和长期治疗的二线疗法。 3 • 银屑病关节炎：美国风湿病学会/美国国家银屑病基金会 (2018) 的指南是在 Tremfya 获批用于治疗银屑病关节炎之前发布的。然而，这些指南通常建议将肿瘤坏死因子 (TNF) 抑制剂作为一线治疗策略，而不是其他作用机制不同的生物制剂（例如 IL-17 阻滞剂、IL-12/23 抑制剂）。4 • 溃疡性结肠炎 (UC)：目前的指南并未涉及 Tremfya 治疗 UC 的情况。美国胃肠病学会 (2020) 和美国胃肠病学会 (2019) 有关于中度至重度 UC 管理的临床实践指南，并就使用生物制剂诱导和维持成人缓解提出了建议。 5,6 一般而言，TNF 抑制剂 Entyvio ®（维多珠单抗静脉输注/皮下注射）、Stelara ®（乌司他单抗静脉输注/皮下注射）或 Xeljanz ® /Xeljanz ® XR（托法替尼片，托法替尼缓释片）被推荐用于中度至重度疾病的诱导治疗（强烈推荐，中等质量证据）。指南还建议，任何对诱导治疗有效的药物都应继续用于维持治疗。 政策声明 建议对 Tremfya 的处方福利覆盖进行事先授权。所有批准的有效期如下所示。如果批准以月为单位，则 1 个月等于 30 天。由于评估和诊断接受 Tremfya 治疗的患者需要专业技能，并且需要监测不良事件和长期疗效，因此初步批准要求 Tremfya 必须由专门研究所治疗病症的医生开具处方或与其会诊。
炎症性疾病 – Cimzia 事先授权政策
• 强直性脊柱炎，用于治疗患有活动性疾病的成年人。• 克罗恩病，用于减轻对常规疗法反应不足的中度至重度活动性疾病成年人的体征和症状并维持临床反应。• 非放射性中轴型脊柱关节炎，用于有客观炎症体征的患者。• 斑块状银屑病，用于治疗适合全身治疗或光疗的中度至重度活动性疾病成年人。• 银屑病关节炎，用于治疗患有活动性疾病的成年患者。• 类风湿性关节炎，用于治疗患有中度至重度活动性疾病的成年人。Cimzia 可作为单一疗法使用，也可与常规合成的改善病情的抗风湿药 (csDMARD) 联合使用。指南 TNF 在治疗炎症性疾病的指南中占有突出地位。
ULTOMIRIS®——常见的事先授权...
ULTOMIRIS 是一种补体抑制剂，它会增加患者对任何血清群（包括非血清群菌株）的脑膜炎球菌细菌（败血症和/或脑膜炎）引起的严重、危及生命或致命感染的易感性。使用补体抑制剂治疗的接种疫苗和未接种疫苗的患者均发生过危及生命和致命的脑膜炎球菌感染。考虑到 ULTOMIRIS 治疗的持续时间，根据 ACIP 建议重新接种患者。请注意，ACIP 建议接受补体抑制剂治疗的患者采用的给药时间表与疫苗处方信息中的给药时间表不同。如果患者未按照 ACIP 建议及时接种脑膜炎球菌疫苗，需要紧急接受 ULTOMIRIS 治疗，请提供抗菌药物预防并尽快接种脑膜炎球菌疫苗。人们已经考虑了各种抗菌药物预防的持续时间和方案，但尚未在接受补体抑制剂（包括 ULTOMIRIS）的或已接种疫苗的患者中研究预防的最佳持续时间和药物方案及其疗效。必须将 ULTOMIRIS 治疗的益处和风险，以及在未接种疫苗或已接种疫苗的患者中使用抗菌药物预防的益处和风险与已知的脑膜炎奈瑟菌引起严重感染的风险进行比较。尽管接种疫苗后会产生抗体，但接种疫苗并不能消除严重脑膜炎球菌感染的风险。应密切监测患者是否出现脑膜炎球菌感染的早期体征和症状，如怀疑感染，应立即评估患者。告知患者这些体征和症状，并指导患者在出现这些体征和症状时立即就医。及时治疗已知感染。如果不及早发现和治疗，脑膜炎球菌感染可能迅速危及生命甚至致命。对于正在接受严重脑膜炎球菌感染治疗的患者，是否考虑中断 Ultomiris 治疗取决于所治疗疾病中断治疗的风险。
肺动脉高压 - 磷酸二酯酶5型抑制剂事先授权政策
tadalafil和Sildenafil在Raynaud的现象患者中有一些数据，其剂量以PAH的优势提供。5-8在许多情况下，患者也患有硬皮病。的好处，例如降低频率和较短的攻击持续时间，以及有关数字溃疡的选定参数。疾病概述PAH是一种严重但罕见的病情，影响了美国少于20,000名患者。9,10在五个不同的组中，它被分类在第1组肺动脉高压中。在这种进行性疾病中，肺中的小动脉被狭窄，限制或阻塞，导致心脏更努力地泵血，从而导致活动障碍。尽管诊断的平均年龄在36至50岁之间，但任何年龄的患者都可能受到儿科患者的影响。pah定义为平均肺动脉压（MPAP）> 20 mmHg（在休息处），其肺动脉楔压（PAWP）≤15mmHg，通过心脏导管测量的肺血管耐药> 2木单元。17 PAH的预后被描述为贫困，中位生存率约为3年。然而，主要是由于药理疗法的进步，长期预后有所改善。指南各种指南涉及上述条件的PDE5抑制剂。