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ahdc 事先授权标准
• 申请的用途必须是标签上的适应症，或有 NCCN 1 类或 2A 类证据支持。如果申请的是 NCCN 2B 类建议支持的标示外用途，则必须提供医疗文件，说明为什么会员无法使用具有更高证据级别（例如过敏反应、禁忌症）的治疗方案 • 已提供产品说明书中要求的所有必需基因检测结果文件 • 已提供产品说明书中要求的所有必需实验室值结果和患者特定信息（例如体重、ALT/AST、肌酸激酶等），以确保患者没有治疗禁忌症 • 产品的处方剂量符合 FDA 批准/NCCN 指南。 • 如果申请的是参考生物药物，并且目前有生物仿制药或可互换生物药物，则必须提供以下其中一项文件：
UnitedHealthcare 的事先授权要求
保险由 UnitedHealthcare Insurance Company、All Savers Insurance Company、Oxford Health Insurance, Inc. 或其附属公司提供或通过其提供。健康计划保险由 UnitedHealthcare of Arizona, Inc.、UHC of California DBA UnitedHealthcare of California、UnitedHealthcare Benefits Plan of California、UnitedHealthcare of Colorado, Inc.、UnitedHealthcare of Oklahoma, Inc.、UnitedHealthcare of Oregon, Inc.、UnitedHealthcare of Texas, LLC、UnitedHealthcare Benefits of Texas, Inc.、UnitedHealthcare of Utah, Inc. 和 UnitedHealthcare of Washington, Inc.、Oxford Health Plans (NJ), Inc. 和 Oxford Health Plans (CT), Inc. 或其他附属公司提供。管理服务由 United HealthCare Services, Inc.、OptumRx、OptumHealth Care Solutions, LLC、Oxford Health Plans LLC 或其附属公司提供。行为健康产品由 US Behavioral Health Plan, California (USBHPC)、United Behavioral Health (UBH) 或其附属公司提供。CPT ® 是美国医学协会的注册商标。 PCA-1-20-01515-Clinical-WEB_05262020 © 2020 United HealthCare Services, Inc.
事先授权要求1/1/2025
其他标准最初：RA：用一种DMARD（疾病调整抗疾病药物）进行3个月治疗的试验或禁忌症 - 如果患者尝试了甲氨蝶呤，则应以大于或等于每周20毫克或最大耐受剂量的剂量进行试验。pjia，psa 1）：对一个dmard的试验或禁忌症，以及2）与另一个系统的生物学或靶向小分子（例如，jak抑制剂，PDE-4抑制剂）一起使用自身免疫指示。更新：RA：继续从药物中受益。pjia，psa：1）继续从药物中受益，2）与其他全身生物学或靶向的小分子（例如Jak抑制剂，PDE-4抑制剂）无关用于自身免疫性指示。
事先授权/医疗必要性
Xeljanz/Xeljanz XR（托法替尼）是一种 Janus 激酶 (JAK) 抑制剂，用于治疗对一种或多种肿瘤坏死因子 (TNF) 阻滞剂反应不足或不耐受的中度至重度活动性类风湿性关节炎成年患者。它可以作为单一疗法使用，也可以与甲氨蝶呤或其他非生物抗风湿药 (DMARD) 联合使用。1 常用于治疗类风湿性关节炎的非生物 DMARD 包括甲氨蝶呤、来氟米特和柳氮磺吡啶。2,3 Xeljanz/Xeljanz XR 还适用于治疗对一种或多种 TNF 阻滞剂反应不足或不耐受的活动性银屑病关节炎、活动性强直性脊柱炎和中度至重度活动性溃疡性结肠炎的成年患者。 Xeljanz/Xeljanz 口服液适用于治疗对一种或多种 TNF 阻滞剂反应不足或不耐受的 2 岁及以上患者的活动性多关节型幼年特发性关节炎。使用限制：不建议将 Xeljanz/Xeljanz XR/Xeljanz 口服液与生物 DMARD 或强效免疫抑制剂（如硫唑嘌呤和环孢菌素）联合使用。2. 覆盖标准 a：A. 类风湿性关节炎 (RA)
Bimzelx® (bimekizumab-bkzx) - 事先授权/ ...
(1) 患者未接受 Bimzelx 与另一种靶向免疫调节剂的联合治疗 [例如 Enbrel (依那西普)、Simponi (戈利木单抗)、Orencia (阿巴西普)、阿达木单抗、Xeljanz (托法替尼)、Olumiant (巴瑞替尼)、Rinvoq (乌帕替尼)] 授权将颁发 12 个月。a 可能适用州授权。任何联邦监管要求和会员特定福利计划覆盖范围也可能影响覆盖标准。其他政策和利用管理计划可能适用。b 对于康涅狄格州、肯塔基州和密西西比州的企业，只需进行 30 天的试用。3.其他临床规则：
医疗补助的事先授权
事先授权是医疗保健支付方要求医疗服务提供者在提供特定物品、服务或药物之前获得批准的过程（Pestaina 和 Pollitz 2022）。联邦法规允许医疗补助按服务收费 (FFS) 计划和管理式医疗组织 (MCO) 使用事先授权来限制服务，以防止不必要的使用并确保护理质量（《社会保障法》（该法案）第 1902(a)(30) 条，42 CFR § 438.210）。此类限制旨在确保护理是必要的、具有成本效益的并且符合临床标准。虽然事先授权可以降低医疗保健成本，但它可能会通过延迟和拒绝所需的医疗服务来限制受益人获得护理的机会，并可能给受益人和提供者带来负担。最近的联邦法规试图改革医疗补助事先授权程序，许多州已经通过或正在考虑立法以改善医疗补助和其他保险类型的事先授权程序（美国医学会 (AMA) 2024a、医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 2024a）。
ULTOMIRIS®——常见的事先授权...
ULTOMIRIS 是一种补体抑制剂，它会增加患者对任何血清群（包括非血清群菌株）的脑膜炎球菌细菌（败血症和/或脑膜炎）引起的严重、危及生命或致命感染的易感性。使用补体抑制剂治疗的接种疫苗和未接种疫苗的患者均发生过危及生命和致命的脑膜炎球菌感染。考虑到 ULTOMIRIS 治疗的持续时间，根据 ACIP 建议重新接种患者。请注意，ACIP 建议接受补体抑制剂治疗的患者采用的给药时间表与疫苗处方信息中的给药时间表不同。如果患者未按照 ACIP 建议及时接种脑膜炎球菌疫苗，需要紧急接受 ULTOMIRIS 治疗，请提供抗菌药物预防并尽快接种脑膜炎球菌疫苗。人们已经考虑了各种抗菌药物预防的持续时间和方案，但尚未在接受补体抑制剂（包括 ULTOMIRIS）的或已接种疫苗的患者中研究预防的最佳持续时间和药物方案及其疗效。必须将 ULTOMIRIS 治疗的益处和风险，以及在未接种疫苗或已接种疫苗的患者中使用抗菌药物预防的益处和风险与已知的脑膜炎奈瑟菌引起严重感染的风险进行比较。尽管接种疫苗后会产生抗体，但接种疫苗并不能消除严重脑膜炎球菌感染的风险。应密切监测患者是否出现脑膜炎球菌感染的早期体征和症状，如怀疑感染，应立即评估患者。告知患者这些体征和症状，并指导患者在出现这些体征和症状时立即就医。及时治疗已知感染。如果不及早发现和治疗，脑膜炎球菌感染可能迅速危及生命甚至致命。对于正在接受严重脑膜炎球菌感染治疗的患者，是否考虑中断 Ultomiris 治疗取决于所治疗疾病中断治疗的风险。
