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Lenacapavir事先授权表格
Receiving a stable failing regimen for ≥ 8 weeks with most recent (within 8 weeks of PA request) HIV-1 viral load ≥ 400 copies/mL • Drugs included in the failing regimen: • Start date of failing regimen: _________ ☐ Documented resistance to ≥ 2 medications from ≥ 3 of the following 4 classes of antiretrovirals (ARVs): NRTI, NNRTI, PI, Insti（附加所有当前和先前的电阻测试结果）document≤2由于电阻，不耐受性或安全性问题，来自NRTI，NNRTI，PI和Insti类的完全活性ARV。（提交所有当前和先前的阻力测试结果以及过敏，不耐受，药物访问或安全问题的文献）☐≥1个可与Lenacapavir一起使用的完全活跃剂。列出了将与Lenacapavir一起使用的其他抗逆转录病毒：☐患者不使用任何禁忌或不建议与Lenacapavir一起使用的伴随药物（请参阅Sunlenca处方信息 https://www.gilead.com/-/media/files/pdfs/medicines/hiv/sunlenca/sunlenca_pi.pdf for details) List all other medications the patient is taking: NRTI = nucleoside reverse transcriptase inhibitor, NNRTI = non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors, PI = protease inhibitor, INSTI =整合酶链转移抑制剂
Tyenne CCRD 事先授权表
1. 巨细胞动脉炎：血清标志物（如C反应蛋白和红细胞沉降率）改善、发热消退和/或减少皮质类固醇剂量。2. 与检查点抑制剂治疗相关的炎性关节炎：关节疼痛、晨僵或疲劳减轻、日常生活活动功能改善、关节或腱鞘软组织肿胀减轻、实验室值改善、皮质类固醇剂量减少。3. 多关节型幼年特发性关节炎：运动受限改善；关节疼痛或压痛减轻；日常生活活动功能改善；晨僵或疲劳持续时间减少；皮质类固醇剂量减少；关节或腱鞘软组织肿胀减轻；实验室值改善。4. 风湿性多肌痛：肩部、颈部、上臂、臀部或大腿疼痛或僵硬减轻；运动范围改善；和/或疲劳减轻，血清标志物改善（例如，C反应蛋白，红细胞沉降率），发热消退，或减少皮质类固醇的剂量。5.类风湿性关节炎：关节疼痛，晨僵或疲劳减轻；功能或日常生活活动能力改善；关节或腱鞘软组织肿胀减轻；实验室值改善；皮质类固醇的剂量减少。6. Still 病：发热消退，皮疹或皮肤表现改善，血清标志物临床显著改善或正常化（例如，C反应蛋白，红细胞沉降率），皮质类固醇的剂量减少，关节疼痛/压痛，僵硬或肿胀减轻，疲劳减轻和/或功能或日常生活活动能力改善。7.系统性幼年特发性关节炎：运动受限改善；关节疼痛或压痛减轻；功能或日常生活活动能力改善；晨僵或疲劳持续时间减少；皮质类固醇的剂量减少；关节或肌腱鞘软组织肿胀减少；实验室值改善。注意：如果之前有批准的 EOC、被推翻的上诉或已支付的药房索赔，您可以回答是。是 否
Zeposia® (ozanimod) - 事先授权/通知
(2) 患者未接受 Zeposia 与靶向免疫调节剂的联合治疗 [例如 Enbrel (依那西普)、Cimzia (certolizumab)、Simponi (golimumab)、Orencia (abatacept)、阿达木单抗、Xeljanz (tofacitinib)、Olumiant (baricitinib)、Rinvoq (upadacitinib)、Stelara (ustekinumab)、Skyrizi (risankizumab)] 授权将颁发 12 个月。可能适用州授权。任何联邦监管要求和会员特定福利计划覆盖范围也可能影响覆盖标准。其他政策和利用管理计划可能适用。3.其他临床规则：
Skyrizi 皮下注射事先授权政策
• 克罗恩病，适用于中度至重度活动性疾病患者；和 • 斑块性银屑病，适用于适合全身治疗或光疗的中度至重度疾病成人患者；和 • 银屑病关节炎，适用于活动性疾病成人患者；和 • 溃疡性结肠炎，适用于中度至重度活动性疾病成人患者。Skyrizi 还提供静脉 (IV) 剂型，仅适用于克罗恩病和溃疡性结肠炎，在第 0、4 和 8 周进行静脉输注以进行诱导治疗，之后每 8 周使用 Skyrizi SC 进行维持治疗。1 Skyrizi SC 提供 180 mg 或 360 mg 单剂量预充式药筒，可与随身注射器配合使用，用于克罗恩病和溃疡性结肠炎。对于其他情况，Skyrizi 有 150 mg 单剂量预充笔和 75 mg 或 150 mg 预充注射器两种形式。指南 以下指南针对 Skyrizi SC 适用的情况。
Revlimid®（Lenalidomide） - 事先授权/通知
revlimid®（Lenalidomide）是一种沙利度胺类似物，用于治疗以下成人患者：多发性骨髓瘤（MM），与地塞米松结合使用； MM，作为自体造血干细胞移植后的维护（Auto-HSCT）；输血依赖性贫血是由于低或中间1风险的髓质异常综合征（MDS）引起的与缺失5Q异常相关的，有或没有其他细胞遗传学异常；疾病在两种先前的疗法后复发或进展的地幔细胞淋巴瘤（MCL），其中一种包括硼替佐米；先前处理过的卵泡淋巴瘤（FL），结合利妥昔单抗产物；和先前治疗的边缘区淋巴瘤（MZL）与利妥昔单抗产物结合使用。1 The National Cancer Comprehensive Network (NCCN) also recommends use of Revlimid for treatment of the following B-Cell lymphomas: histologic transformation of indolent lymphomas to diffuse large B-cell lymphoma, mantle cell lymphoma, nodal marginal zone lymphoma, classic follicular lymphoma, extranodal marginal zone lymphoma of nongastric sites （非外形），胃外边缘区域淋巴瘤（EMZL），高度B细胞淋巴瘤，脾边缘区域淋巴瘤，移植后淋巴细胞增生性疾病，弥漫性大B-细胞淋巴瘤和HIV酶溶解的B-细胞淋巴瘤。由于怀孕期间出现严重畸形的风险，因此有一项广泛的风险管理计划，需要患者，开处方和分配药房进行注册。有关Lenalidomide风险评估和缓解策略（REMS）[Lenalidomide REMS]计划的其他信息可以在http://www.lenalidomiderems.com/上找到。此外，NCCN建议将revlimid用于Kaposi肉瘤，原发性中枢神经系统淋巴瘤，Castleman病，慢性淋巴细胞性白血病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）淋巴瘤，Langerhans细胞组织性细胞增多症，Rosai-Dorfman病和以下T细胞淋巴瘤：肝肾上腺素T细胞淋巴瘤，外周T细胞淋巴瘤和成人T细胞白血病/淋巴瘤。4覆盖范围信息：将要求成员满足以下标准以进行覆盖。对于19岁以下的成员，处方将自动处理而无需覆盖审查。某些州要求在某些诊断或在某些情况下使用药物的非标签使用福利覆盖范围。一些州还要求使用其他汇编参考。在适用此类授权的情况下，它们在福利文件或通知标准中取代语言。
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3。什么是指示或诊断？von hippel -landau病，需要治疗相关的肾细胞癌（RCC），中枢神经系统血管母细胞瘤或胰腺神经内分泌肿瘤（PNET）不需要手术 - 不需要手术 - 低于
请求事先授权：PCSK9抑制剂
1。患者符合FDA批准的适应年龄；和2。剂量遵循FDA批准的剂量进行诊断；和3。提供了汀类药物的当前使用和依从性对前90天的降低脂质降低药物的记录（以下是通过诊断的进一步定义）；和4。应作为低脂肪饮食的辅助手段。和5。提供了基线和当前的脂质轮廓。基线脂质谱定义为在药物治疗之前获得的脂质谱。和6。已向患者提供了有关戒酒的重要性的咨询，如果鼓励目前的吸烟者参加戒烟计划；和7。72小时的紧急供应规则不适用于PCSK9抑制剂。8。处方药和分配药房将教育患者适当的存储和管理。将无法更换储存的药物不当。9。丢失或被盗的药物替代请求将无授权。10。目标定义为未处理的基线LDL-C的50％。 11。：杂合家族性高胆固醇血症（HEFH），临床动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD），原发性高脂血症（与ASCVD或HEFH无关）或HOFH。当有证据证明使用这些代理人的使用将在医学上禁忌使用时，可能会覆盖所需的试验。