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Immunologicals – Nemluvio 事先授权政策
• 特应性皮炎，当局部处方疗法无法充分控制病情时，用于治疗年龄 ≥ 12 岁的中度至重度疾病患者，与局部皮质类固醇和/或局部钙调磷酸酶抑制剂联合使用。 • 成人结节性痒疹。临床疗效特应性皮炎两项关键研究 ARCADIA 1 和 ARCADIA 2 评估了 Nemluvio 在治疗年龄 ≥ 12 岁患者特应性皮炎方面的疗效。1,2 这些研究评估了 16 周 Nemluvio 治疗后的疗效。根据处方信息，Nemluvio 应与局部皮质类固醇和/或局部钙调磷酸酶抑制剂一起使用。但是，当病情得到充分改善时，标签指出应停止使用局部疗法。在 ARCADIA 研究中，试验期间同时给予局部皮质类固醇和/或局部钙调磷酸酶抑制剂。但是，根据疾病活动性，研究人员可酌情减少和/或停止这些疗法。
需要事先授权的注射药物
事先授权 如果您的医生开了下列一种注射或植入药物，您或您的医生必须联系会员服务部以获得医疗福利的事先授权。Kaiser Permanente 的药房和治疗委员会决定哪些注射药物需要事先授权。这些药物通常有替代药物、安全隐患或不当使用的可能性。需要事先授权的药物如下所示。 护理地点（非医院环境） 为了获得医疗福利，需要在非医院环境中给予一组选定的药物，例如家庭输液、医生办公室或输液室。可能会有例外情况，并且需要在医院门诊环境中接受治疗之前满足额外标准。需要替代护理地点的药物如下所示。
PCSK9抑制剂事先授权表格
11。治疗的长度（在天数）：☐最多30天☐60天☐90天☐120天☐120天☐180天☐365天☐其他：__________________所有PSCK9抑制剂的临床信息临床问题：1。目前，成员是否服用了Atorvastatin（Lipitor的仿制药）或rosuvastatin（Crestor的仿制药）的最高剂量，并且已经完成了90天的治疗？☐是no 2。服用atorvastatin（lipitor的仿制药）或rosuvastatin（Crestor的通用）90天后，成员的LDL水平> 70 mg/dl吗？☐是no 3。该成员对阿托伐他汀（lipitor的仿制药）或沙伐汀（crestor的仿制药）有明显的不宽容或过敏反应吗？明显不宽容的例子包括严重的肌肉疼痛，明显的肝脏异常和横纹肌溶解。不宽容不包括疲劳，认知障碍或轻度疼痛。☐是no 4。是否已在此事先批准请求附加了对他汀类药物治疗的临床明显不宽容或过敏反应的文件？☐是no 5。汀类药物治疗前的基线LDL：6。ldl：** ldl实验室结果在他汀类药物治疗之前和之后必须附加此事先批准请求**7。使用PCSK9抑制剂继续使用高剂量的atorvastatin（lipitor的通用）或rosuvastatin（rosuvastatin（仿制药））？☐是no praluent否临床问题：
ojjaara™（Momelotinib） - 事先授权/通知
覆盖范围信息：将要求成员满足以下标准以进行覆盖。对于19岁以下的成员，处方将自动处理而无需覆盖审查。某些州要求在某些诊断或在某些情况下使用药物的非标签使用福利覆盖范围。一些州还要求使用其他汇编参考。在适用此类授权的情况下，它们在福利文件或通知标准中取代语言。2。覆盖标准A：
Mektovi®（binimetinib）-事先授权/通知
Mektovi ®（binimetinib）是一种激酶抑制剂，与 Braftovi ®（encorafenib）联合用于治疗 BRAF V600E 或 V600K 突变的不可切除或转移性黑色素瘤患者，以及治疗 BRAF V600E 突变的转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者。美国国家癌症综合网络 (NCCN) 指南还建议将 Mektovi 用于治疗黑色素瘤，用于既往免疫检查点抑制剂治疗后进展的 NRAS 突变肿瘤，多系统、单系统或 CNS 病变伴有丝裂原活化蛋白 (MAP) 激酶途径突变的朗格汉斯细胞组织细胞增生症，低级别浆液性癌，以及与伊马替尼 (Gleevec) 联合用于治疗琥珀酸脱氢酶 (SDH) 缺陷型胃肠道间质瘤 (GIST)，且伴有明显残留病灶（R2 切除术）、不可切除的原发病、肿瘤破裂或复发/转移性疾病。有关 FDA 批准的黑色素瘤 BRAF V600 突变检测方法的信息，请访问：http://www.fda.gov/CompanionDiagnostics。1 承保信息：会员需要满足以下标准才能获得承保。对于 19 岁以下的会员，处方将自动处理，无需进行承保范围审查。一些州规定，对于某些诊断或某些情况下的标示外用药，必须获得福利承保。一些州还规定必须使用其他 Compendium 参考资料。如果适用此类规定，则其效力将取代福利文件或通知标准中的语言。
Fabhalta® (iptacopan) - 事先授权/通知
Fabhalta (iptacopan) 一种补体因子 B 抑制剂，用于治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿 (PNH) 成人患者和减少患有原发性免疫球蛋白 A 肾病 (IgAN) 且有快速病情进展风险的成人患者的蛋白尿，尿蛋白与肌酐比 (UPCR) 通常≥1.5 g/g。1 2. 覆盖标准 a :
Iclusig®（ponatinib）——事先授权/通知
Iclusig (ponatinib) 是一种激酶抑制剂，适用于治疗新诊断的费城染色体阳性急性淋巴细胞白血病 (Ph+ ALL) 患者，与化疗联合使用，作为单药治疗其他激酶抑制剂无法治疗的 Ph+ ALL 患者或 T315I 阳性 Ph+ ALL 患者。Iclusig 还适用于对至少两种先前激酶抑制剂耐药或不耐受的慢性期 (CP) 慢性粒细胞白血病 (CML)、其他激酶抑制剂无法治疗的加速期 (AP) 或急变期 (BP) CML 患者以及 T315I 阳性 CML（慢性期、加速期或急变期）。美国国家综合癌症网络 (NCCN) 还推荐使用 Iclusig 治疗嗜酸性粒细胞增多症和 FGFR1 或 ABL1 重排的骨髓、淋巴或混合谱系肿瘤以及胃肠道间质瘤。承保信息：会员需要满足以下承保标准。对于 19 岁以下的会员，处方将自动处理，无需承保审查。一些州规定，对于某些诊断或某些情况下的药品标签外使用，必须享受福利承保。一些州还规定使用其他 Compendium 参考资料。如果适用此类规定，则它们将取代福利文件或通知标准中的语言。2. 承保标准 a：
药房事先授权标准 - 供应商
• 证明患者已试用并未能达到药物类别所列的首选产品数量要求的文件：NH Medicaid PDL 如果该类别未列出具体数量，则必须记录该类别中所有首选产品的试用和失败情况。对于非首选 ADHD 药物，如果由于首选药物持续短缺，会员未试用/未成功试用两种首选药物，则无需试用首选药物，批准期限为 6 个月。 • 证明患者对 PDL 中同一类别的所有首选药物均有过敏反应，并提供过敏反应的描述 • 证明患者对 PDL 中同一类别的所有首选药物有禁忌症或药物间相互作用，并提供过敏反应或禁忌症的描述 • 证明患者对 PDL 中同一类别的所有首选药物均有不可接受的或有毒的副作用史，并提供描述其影响的临床信息 • 证明患者具有非首选药物所特有的适应症，并有同行评审文献或联邦 FDA 批准的独特适应症支持
simponi®（golimumab） - 事先授权/通知
辛多尼（Golimemab）是肿瘤坏死因子（TNF）阻滞剂，用于治疗与甲氨蝶呤（MTX）结合使用中适中至严重活跃的类风湿关节炎（RA）。1辛波尼，用于治疗活性银屑病关节炎（PSA）的成年患者。1也可以用于治疗成年患者活跃的强直性脊柱炎（AS）。1辛波尼还指出了需要连续的类固醇治疗或对先前治疗反应或不耐受的成年患者，他们需要连续的类固醇治疗。对于溃疡性结肠炎，它可以诱导和维持临床反应，改善诱导过程中粘膜的内窥镜外观，诱导临床缓解，并在诱导者中实现和维持临床缓解。1也可以使用Golimumab的静脉配方SimponiAria®。simponiaria®适度针对患有严重活跃的类风湿关节炎，活跃的银屑病关节炎，活跃的脊柱炎和活跃的多关节幼年特发性关节炎的成年患者。2。覆盖标准A：
Entyvio CCRD 事先授权表
所需药物：Entyvio 300mg 小瓶 剂量和数量： 治疗时长： J 代码： 给药频率： ICD10： 这是新开始还是继续治疗？ 如果您的患者已经开始使用 Entyvio 药物样品进行治疗，请选择“新开始治疗”。 新开始治疗 继续治疗 如果继续治疗：（如果是克罗恩病，则继续治疗）有没有证明您的患者对所要求的药物产生了有益反应？ 克罗恩病有益反应的例子包括：疼痛、疲劳、大便频率减轻和/或大便带血；或通过粪便标志物（如粪便乳铁蛋白、粪便钙卫蛋白）、血清标志物（如 C 反应蛋白）、影像学研究（磁共振小肠造影 [MRE]、计算机断层小肠造影 [CTE]）、内窥镜评估和/或减少皮质类固醇剂量有所改善。 是 否（如果是 UC，则继续治疗）有没有证明您的患者对所要求的药物产生了有益反应？溃疡性结肠炎的有益反应的例子包括疼痛、疲劳、排便频率减少和/或直肠出血减少；或通过粪便标志物（如粪便钙卫蛋白）、血清标志物（如 C 反应蛋白）、内窥镜评估和/或减少皮质类固醇剂量而改善。是 否（如果不是）请为继续使用 Entyvio 提供临床支持：哪项适用于您的患者？