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World File Search System事先
Prolia CCRD事先授权表格
绝经后女性的男性男性在非转移性乳腺癌的患者中没有上述骨折接受辅助芳香酶抑制剂治疗的高风险的患者中，没有任何一项（如果骨质流失[增加骨骼量]）患者的乳腺癌转移到了骨骼？是否（如果骨髓丧失[增加骨骼量的治疗]在接受抗毒剂芳香酶抑制剂治疗的高风险的个体中，患者是否接受芳香酶抑制剂治疗？是的（如果骨质流失[增加骨骼量的治疗[增加骨骼量]，患有雄激素剥夺治疗的骨折风险高的人）患者的前列腺癌是否已转移到骨骼？是否（如果骨质流失[增加骨量的治疗]在接受雄激素剥夺治疗的骨折的高风险的患者中，患者是否接受雄激素剥夺疗法？是否
lenmeldy ccrd事先授权表格
a。患者的含有和芳基硫糖酶A（ARSA）基因型与早期少年MLD和b一致。疾病发作= 30个月大，c。根据处方医生的说法，患者是症状的。注意：预症状状态定义为缺乏MLD或体格检查发现的神经系统征兆和症状，仅限于异常反射和/或Clonus。然而，允许在脑磁共振成像和/或神经传导测试中具有异常反射或异常，与功能障碍无关（例如，无震颤，没有外周共济失调）。iii。患者患有早期症状的早期少年（ESEJ）定期白细胞营养不良（MLD），并满足以下所有（a，b和c）[所需的文档]，：
Entyvio 皮下注射事先授权政策
: 维持这种缓解）。美国胃肠病学会 (AGA) [2021] 的指南将 Entyvio 列为中度至重度克罗恩病的治疗方法之一，用于诱导和维持缓解。3 • 溃疡性结肠炎：美国胃肠病学会最新的溃疡性结肠炎指南 (2019) 指出，以下药物可用于诱导中度至重度活动性疾病的缓解：Uceris ®（布地奈德缓释片）；口服或静脉全身皮质类固醇、Entyvio、Xeljanz ®（托法替尼片）或肿瘤坏死因子抑制剂。4 美国胃肠病学会最新的溃疡性结肠炎指南 (2020) 将 Entyvio 列为中度至重度疾病的推荐治疗方法之一。5 政策声明 建议事先获得授权才能获得 Entyvio 皮下注射的处方福利覆盖。所有批准均在以下列出的期限内提供。由于对接受 Entyvio 皮下注射治疗的患者进行评估和诊断以及对不良事件和长期疗效进行监测所需的专业技能，因此初步批准要求 Entyvio 皮下注射必须由专门治疗该病症的医生开具处方或与其协商。
分子诊断测试事先授权
授权过程完成后，将发出交易号。Carelon还将向会员，订购和维修提供者发送书面确认和拒绝决定。批准将包含以下信息：•批准的交易编号•计划的测试•服务实验室•收集样本日期，如果已知的拒绝信包含所需的信息，以帮助成员理解拒绝的原因，并决定是否吸引决定，包括：•包括拒绝的特定理由，包括一般性的临床习惯，包括一致的临床公认（一致）（一致的一致）（一致的一致）（一致）一致（一致）一致（一致性）讨论个人成员的症状或状况，诊断和不良确定基于的特定信息。•未达到标准的原因，包括对拒绝所基于的福利条款，指南，协议或其他标准的引用，并通知成员可以获取拒绝所基于的实际信息的副本。•哈佛朝圣者提供的任何替代治疗选择。•发送书面或电子确认的日期。•有关成员和/或医师如何获得用于确定标准的副本的说明。•上诉权利的说明，包括提交与上诉有关的书面评论，文件或其他信息的权利；以及上诉程序的解释，包括成员代表权和决定上诉的时间表。状态查询电子
凝血因子 CCRD 事先授权表
诊断（选择所有适用于您的患者的选项）： 获得性血友病 A 获得性因子 VIII 抑制物滴度 获得性因子 XI 或 XII 抑制物 凝血因子 X 缺乏 先天性纤维蛋白原缺乏症（因子 I 缺乏症）-无纤维蛋白原血症 先天性纤维蛋白原缺乏症（因子 I 缺乏症）-低纤维蛋白原血症 先天性纤维蛋白原缺乏症（因子 I 缺乏症）-异常纤维蛋白原血症 先天性因子 VII (FVII) 缺乏 先天性因子 XIII A 亚单位缺乏 先天性因子 XIII B 亚单位缺乏 先天性因子 XIII 缺乏 因子 II 缺乏 因子 VIII 缺乏症（血友病 A） 因子 IX 缺乏症（血友病 B） 因子 X 缺乏 因子 XIII 缺乏症 对血小板输注无效的格兰兹曼血小板无力症 血友病 A 血友病 A（先天性因子 VIII 缺乏症） 伴有抑制物的血友病 A 血友病 B 伴有抑制物的血友病 B 遗传性抗凝血酶缺乏症（抗凝血酶 III 缺乏症、AT III 缺乏症） 遗传性 X 因子缺乏症 XI 或 XII 因子抑制剂 重度血管性血友病 (VWD) 轻度或中度血管性血友病 (VWD) 其他（请说明）：
Dupixent（dupilumab）事先授权表
被诊断为嗜酸性粒细胞表型的哮喘，且绝对血液嗜酸性粒细胞计数≥150 个细胞/微升 被诊断为口服皮质类固醇依赖性哮喘 患有中度至重度哮喘 尝试过或不能使用标准哮喘控制药物（例如吸入皮质类固醇、吸入长效β受体激动剂 [LABA] 等） 除了耐受的标准哮喘控制药物（例如吸入皮质类固醇、吸入 LABA 等）外，还将使用 Dupixent
事先授权表格-PCSK9抑制剂
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事先授权标准 Benlysta® (Belimumab)
Benlysta 适用于治疗正在接受标准疗法的患有活动性自身抗体阳性系统性红斑狼疮 (SLE) 的成人和 5 岁以上儿童，或治疗正在接受标准疗法的患有活动性狼疮性肾炎的成人和 5 岁以上儿童。如果满足以下标准，Benlysta 的预先授权请求可能会获得批准：1. 有记录的活动性系统性红斑狼疮 (SLE) 或狼疮性肾炎的诊断；并且 2. 患者自身抗体（抗核抗体（ANA）和抗双链 DNA（抗 dsDNA））呈阳性；并且 3. 患者必须在 FDA 标签和适应症建议的年龄范围内；并且 4. 由风湿病学家或肾病学家开具处方或与其会诊；并且 5. 对于 SLE ：患者对以下至少两种药物反应不足或不耐受：非甾体抗炎药（NSAIDS）、羟氯喹、皮质类固醇、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢菌素或霉酚酸酯；并且 6. 对于 LN：患者对标准疗法反应不足，包括皮质类固醇和环磷酰胺、霉酚酸酯或硫唑嘌呤。初步批准将授予 3 个月。注意：不建议严重活动性狼疮性肾炎、严重活动性CNS 狼疮，或与其他生物制剂（包括 B 细胞靶向疗法）联合使用。应避免使用 Benlysta，不建议在这些情况下使用。治疗继续标准：必须提交临床文件，证明疾病活动稳定/减少或皮质类固醇剂量减少。
事先授权信息和药品清单
以下是 Serve You Rx 管理的门诊处方药福利计划中可能需要获得事先授权的药物清单。要确认此处列出的药物是否需要获得事先授权，请致电 800-759-3203。事先授权是针对某些药物的限制。在治疗开始时以及此后定期可能需要获得事先授权，以确认处方药使用的持续必要性和适当性。在开始治疗时，事先授权要求处方者向 Serve You Rx 提交支持性临床文件，确认预期用途是适当且非实验性的。在重新授权流程下，例如对于已过期的事先授权，处方者通常必须证明临床改善并在必要时提供其他文件以支持继续治疗。其他计划特定的排除和例外情况可能适用。提供商可以通过以下方式向 Serve You Rx 提交事先授权请求：• 电子邮件：PriorAuthorizations@ServeYouRx.com • 传真：800-480-4840 • 电话：800-759-3203 • ePA：Surescripts 门户有关事先授权的更多信息，包括计划特定的申诉信息，请致电 Serve You Rx 客户服务部 800-759-3203。虽然此处未列出，但大多数肿瘤药物也需要事先授权。列表可能会发生变化
rystiggo ccrd事先授权表格
纯眼（I类）轻度概括（II类）中等广义（III类）严重普遍性（IV类）插管/肌无力危机（V级）未知（如果GMG，初始治疗）患者是否具有疗法的日常生活（MG-ADL）分数（MG-ADL）的3或较高分数，则是非 - 巨型（MG-ADL）的症状（非 - 巨型）症状？是否（如果GMG，初始疗法）患者是否有证据表明重症肌无力的症状尚未解决？注意：未解决的症状的例子包括吞咽困难，呼吸困难或功能障碍，导致停止体育活动（例如，双视，谈话，流动性损害）。是否（如果GMG，初始治疗）患者当前接受了吡啶斯汀类药物，或者患者过去是否接受过吡啶斯汀类？是否（如果当前未接收/已收到吡啶斯蒂格敏），覆盖的替代方案是吡啶斯蒂格敏。如果您的患者尝试过这种药物，请提供药物强度，服用日期，持续多长时间，以及记录的结果是服用该药物的原因，包括患者所经历的任何不耐受或不良反应。如果您的患者没有尝试过这种药物，请提供详细信息，为什么您的患者无法尝试这种选择。