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事故/事件/未遂事件调查 - 人为因素...
组织（和管理因素） 工作规划不周，导致工作压力大 缺乏安全系统和障碍 对先前事故的响应不足 基于单向沟通的管理 协调和责任不足 健康和安全管理不善 健康和安全文化不佳 个人因素 技能和能力水平低 员工疲惫 员工无聊或沮丧 个人医疗问题 风险认知？（不经常提及，但值得考虑） 人为因素包括但不限于故意违反安全规则或公然从事危险行为。它们包括注意力不集中、疲劳和药物或酒精损伤等因素
事故最终报告 TC-Gen - Fss.aero
它进行了一次显示正常模式的起飞，机长在 03:42:27 报告说他的速度指示器开始工作，此时飞机的高度为 576 英尺，地速 (GS) 为121 节，03:44:07，海拔 3500 英尺，地速 273 节 el Capitan命令连接中央飞控，此时会出现自动油门确认、Vnav 和连接的 Lnav。在 03:44:25，EICAS 会向您显示一条警告消息，内容为“Rudderatio / Mach Airspeed Trim”。然后在 03:44:28，机长报告发生了异常情况，并在 15 秒后重复了同样的情况。
研究文章识别事故因果因素...
航空是一种复杂的运输系统，安全至关重要，因为飞机故障往往会造成人员伤亡。预防显然是航空运输安全的最佳策略。从过去的事故数据中学习以防止潜在事故发生已被证明是一种成功的方法。为了防止潜在的安全隐患并制定有效的预防计划，航空安全专家从事故报告中确定主要因素和促成因素。然而，如今安全专家的审查过程已经变得非常昂贵。由于信息技术的加速发展以及商业和私人航空运输业的增长，事故报告的数量正在迅速增加。因此，应应用先进的文本挖掘算法来帮助航空安全专家促进事故数据提取过程。本文重点介绍如何构建基于深度学习的模型来识别事故报告中的因果因素。首先，我们使用来自航空安全报告系统 (ASRS) 的大约 200,000 份合格事故报告准备用于训练、验证和测试的数据集。十、我们采用开源自然语言模型作为基线，该模型经过大量维基百科文本训练，并使用事件报告中的文本对其进行微调，以使其更适合我们特定的研究任务。最后，我们构建并训练基于注意力机制的 lo
事故最终调查报告提交国家
Saras 原型 PT2 飞机 VT-XRM 由班加罗尔国家航空航天实验室制造和拥有，计划进行第 49 次试飞。2009 年 6 月 3 日，还包括在 10000’AMSL 处进行飞行中发动机关闭和重新点火程序。首席试飞员坐在指挥官座位上，试飞员坐在副驾驶座位上，飞行测试工程师也在机上。飞机于 0925 UTC 起飞，随后切换到雷达。没有发生任何事件。飞机随后被允许升至 100 级飞行高度，飞行距离可达 10 英里。在 9000’AMSL 完成一般操作检查后，没有任何事件发生，在 r/w 09 上进行了单引擎模拟进近。大约 0941 UTC 时，飞机获准超调，风速 090/06 节。飞机在 300’AGL 超调。飞机随后再次切换到雷达。0942 UTC 时，飞机获准爬升 FL100 并继续前往西南 2 区执行发动机重新点火测试程序。在爬升至该区约 9000’AMSL 后，西南航空飞机在 0948 UTC 时报告了 15 英里和 FL 90
阿拉斯加事故管理系统指南 (AIMS)
背景 联邦指令和州法律要求其机构使用事件指挥系统 (ICS) 作为石油和危险物质泄漏应急响应的应急管理系统。石油和危险物质泄漏应急响应管理进一步受国家应急计划 (NCP) 的管辖。行业应急计划持有者同样需要实施响应系统作为其整体响应计划的一部分。国家跨部门事件管理系统 (NIIMS) 版本的 ICS 是为野外消防开发的，经常被称为石油和危险物质泄漏应急响应的采用模型。然而，NIIMS ICS 不仅仅是一个应急管理结构，因为它包括标准化的订购系统、监督变更和修改的管理机构、培训、资格、呼叫和许多其他功能。这些标准要素尚未作为石油和危险物质泄漏应急响应 ICS 的一部分得到充分解决。溢油应急响应操作的一个主要区别是政府监督作用，这是任何责任方 (RP) 主导的事件的关键要素。多机构协调系统 (MACS) 是 NIIMS 的另一个概念，不能严格应用于石油溢油应急响应操作。因此，石油和危险物质溢油响应具有独特之处，需要修改 NIIMS 才能达到预期目标。因此，某些对石油和危险物质溢油响应感兴趣的各方组建了标准石油溢油响应管理系统 (STORMS) 工作组，以制定考虑到石油和危险物质溢油响应独特需求的 ICS，同时尽可能遵守 NIIMS。STORMS 工作组于 1996 年制作了第一版“油化” ICS 现场操作指南 (FOG)。阿拉斯加环境保护部 (ADEC) 于 1998 年编写了 FOG 的更新版本，其中纳入了阿拉斯加清洁海洋 (ACS) 技术手册的部分内容，并吸取了阿拉斯加溢油和演习的经验教训。1998 年 10 月，成立了全州石油和危险物质事故管理系统工作组（现称为阿拉斯加事故管理系统 (AIMS) 工作组），其中包括联邦和州机构的代表，以及代表
商业渔船事故中的人为失误
1.1 问题陈述 ................................................................................................................1 1.2 研究目标 ................................................................................................................3 1.3 研究问题 ................................................................................................................4 1.4 研究背景 ................................................................................................................4 1.5 研究挑战 ................................................................................................................5 1.6 研究贡献 ................................................................................................................7
CSB 爆炸和毒性事故摘要...
修订过程安全管理标准 (PSM)，29 CFR 1910.119，以更全面地控制可能导致灾难性后果的反应性危害。 (2001-01-H-R1) - 扩大应用范围，涵盖由特定过程条件和化学品组合导致的反应性危害。此外，扩大自反应化学品危害的覆盖范围。在扩大 PSM 覆盖范围时，应使用客观标准。考虑以下标准：北美行业分类系统 (NAICS)、反应性危害分类系统（例如，基于反应热或有毒气体释放）、事件历史或灾难性潜力。 - 在汇编过程安全信息时，要求充分参考多种信息来源，以了解和控制潜在的反应性危害。有用的来源包括： - 文献调查（例如，Bretherick 的《反应性化学危害手册》、Sax 的《工业材料的危险特性》）。 - 通过计算机工具开发的信息（例如，ASTM 的 CHETAH、NOAA 的化学反应性工作表）。反应性危害调查 10-17-02，第 90 页 - 雇主提供或从其他来源获得的化学反应性测试数据（例如差示扫描
患者安全——从事故中吸取教训
Baby R 是一名 10 个月大的婴儿，出生时被诊断出患有左心增生综合症。自出生以来，Baby R 在 BCH 接受了几次心脏手术，并在医院住了几个月。2020 年 7 月 27 日，7 个月大的 Baby R 被允许从 UHL 回家。由于 Baby R 曾在两家医院住院，因此 BCH、UHL 和 LPT 社区服务部门共同制定了出院计划。妈妈是一位 17 岁的单身母亲，已知之前存在安全保护问题，以便支持她照顾一个复杂的孩子。社区 HENS 营养与饮食、Healthy Together 健康访视、SALT、Diana 护理服务和心脏联络护士为妈妈提供了支持。在 Baby R 出院时，没有提出进一步的安全保护问题。Baby R 插入了鼻胃管以进行补充喂养，以保持健康的体重。在社区服务的支持下，妈妈学会了如何在医院进行鼻胃管补充喂养，以便在家中继续补充喂养。妈妈和祖父母住在一起，祖父母为她照顾 R 宝宝提供了额外的支持。R 宝宝正在等待进一步的心脏手术，他从出生起就一直病得很重，预后很差。R 宝宝会多次尝试拔出鼻胃管，出院回家后，在 72 小时内拔出鼻胃管两次。
事故行动计划安全分析 (ICS 215A)
准备。ICS 215A 通常由安全官在事故行动计划周期内准备。当运营科科长准备战术会议时，安全官与运营科科长合作完成事故行动计划安全分析。此工作表与运营计划工作表 (ICS 215) 紧密相关。列出了事故区域或地区以及相关危险和风险。对于涉及风险和危险的任务，应制定缓解措施或控制措施以保护响应者，并应向适当的事故人员简要介绍危险、缓解措施和相关措施。根据需要使用其他工作表。