必须发出通知,负责尽可能地保存飞机残骸、飞机上的货物和邮件以及所有记录,包括所有飞行记录介质、维护和语音记录器,这些记录与飞机和飞行员的操作和维护有关,直到民航局接管或获得释放。
第 1 章 简介 1.1 调查过程 事故调查是一个系统的过程,在此过程中,对不良事件的所有可能原因进行评估和消除,直到确定与该调查相关的其余原因。此外,在调查过程中,如果发现不属于此次事故的其他缺陷,调查组应记录这些缺陷并将这些信息提供给相关部门,即使这些信息可能不会成为官方调查报告的一部分。虽然许多事故看起来与其他事故相似,但这可能会产生误导。因此,调查人员必须保持开放的心态,以免只关注一个方面而忽略另一个方面。由于事故很少发生,调查人员必须抓住一切机会接受航空公司、军方、飞机制造商和其他事故调查人员的培训,以保持最新状态并获得最佳调查方法。许多大型航空公司和飞机制造商已经建立了事故调查资源,应咨询这些资源以支持定期培训。航空公司和机场会定期进行应急演习,这也为事故调查人员提供了利用这些情景进行培训的机会。如果发生实际事故或严重事件,这些关系将有助于调查人员有效地确定原因。事故调查包括三个阶段(见图 1.1):a) 数据收集,b) 数据分析,c) 调查结果呈现。
* 1:“NL”是指发动机低压压缩机和低压涡轮的转速。对于飞机的发动机,27,000 rpm 的转速对应于发动机的全推力功率,该转速表示为 100%。 * 2:“燃油流量”是指燃油流量,以单位时间内输送的燃油重量表示。 * 3:“顺桨”是指在相应发动机发生故障时将螺旋桨螺距改变为接近 90° 的角度,以尽量减少阻力的产生。如果螺旋桨没有顺桨,它将继续风车式飞行,产生阻力而不是推力。
摘要:本文分析了 152 起涉及遥控飞机系统(通常称为“无人机”)的事故和事件样本。数据收集于 2006 年至 2015 年的 10 年期间,由于报告稀少,因此数据来源有限。结果表明,将涉及遥控飞机系统 (RPAS) 的安全事件分为不同类别时,其影响因素分布存在显著差异。这为 RPAS 特有的安全缺陷提供了全面且最新的描述。反过来,这有助于制定适用于 RPAS 领域的适当安全管理系统。大多数 RPAS 事件涉及系统组件故障,这是设备问题的结果。因此,在监管遥控飞机系统行业时,需要首先考虑适航性而不是飞行员执照。 “人为因素”和“飞行中失控”被发现分别是第二大最常见的“促成因素”和“事件类别”;遥控飞机飞行员执照将有助于降低这些次要事件发生的概率。最重要的结论是,必须实施报告系统来专门解决 RPAS 事故和事件,以便获得更多有用的数据,并可以进行进一步的分析,从而促进更好的理解和提高认识。
3.2.1 事故征候数据是被动的、消极的和缺乏背景的 .............................................................. 19 3.2.2 错误计数可能会适得其反 .............................................................................. 20 3.2.3 事故征候真的是事故或空难的前兆吗?........................................................ 21 3.2.4 客观文化和控制错觉 ...................................................................................... 23 3.2.5 事故征候:弹性或脆弱性的标志?...................................................................... 23 3.2.6 数据过载 ............................................................................................................. 24 3.2.7 事故征候、错误和指标,它们真的是事实数据吗?................................................ 25 3.2.8 在超安全系统中使用事故征候以及出现与解构 ........................................................................ 25 4. 新指标 ............................................................................................................................. 26 4.1 新的安全知识和理论 ............................................................................................. 26
严重事故征候 指与飞机运行相关的、表明事故发生可能性较高的情况的事故征候,就载人飞机而言,该事故征候发生在任何人登机准备飞行至所有此类人员下机期间;就无人机而言,该事故征候发生在飞机准备飞行至飞行结束后飞机静止且主推进系统关闭期间。安全事件 安全事件是指在航空安全背景下具有或可能具有重要意义的所有事件,包括事故和严重事故征候、必须报告的事件或事件,以及报告者认为可能具有安全意义但严重程度较低的事件。强制事件报告系统 要求强制报告定义的安全事件的报告系统,以便于收集有关实际或潜在安全缺陷的信息,并且倾向于收集与高后果技术故障相关的信息,而不是运营活动的其他方面。自愿事件报告系统 一个主动的过程和相关安排,用于收集有关安全问题、问题和危险的信息,否则强制报告系统不会披露这些信息。
运输法典第 L.1621-2 条(经第 L.1862-2 条修改以适用于新喀里多尼亚)规定,所有民航事故或严重事故征候均须接受安全调查,调查须符合欧洲议会和理事会 2010 年 10 月 20 日关于调查和预防民航事故和事故征候的第 996/2010 号条例 (EU) 第 11、12 和 13 条的规定,并符合法国本土的适用规定。
3) 危险品事故征候。除危险品事故之外,与危险品航空运输有关且不一定发生在飞机上的事件,该事件导致人员受伤、财产损失、火灾、破损、溢出、液体或辐射泄漏,或其他证据表明包装的完整性未得到保持。任何与危险品运输有关的事件,如果严重危及飞机或其乘客的安全,也被视为构成危险品事故征候。
(c) 航空器失踪或完全无法接近; “委派代表”是指一国根据其资格指派的、为参加另一国进行的调查的人员; “顾问”是指一国根据其资格任命的、为协助其委派代表进行调查的人员; “机场当局”就机场而言,是指管理机场的人员; “航空器”是指在大气中能利用空气反作用力(空气对地球表面的反作用力以外的作用力)获得支撑的任何机器; “原因”是指如若消除或避免则可防止事故发生或可减轻所造成的伤害或损害的行为、疏忽、条件或情况; “首席调查员”是指根据第 8 条任命的首席航空事故调查员; “缔约国”是指《芝加哥公约》的任何缔约国; “促成因素”是指行为、疏忽、事件、情况或其组合,如被消除、避免或不存在,则可降低事故或事故征候发生的概率,或减轻事故或事故征候后果的严重性;“机组”包括运营人在飞行中的航空器上雇用或聘用的与航空器运行有关的所有人员,如果运营人和机长是同一个人,则包括机长;“专家”是指因事故造成其公民死亡或重伤而对事故有特殊利益的国家任命的人员;“致命伤害”是指人员在事故中受到的伤害,并导致其在事故发生之日起 30 天内死亡;“飞行记录仪”是指为补充事故或事故征候调查而安装在航空器上的任何类型的记录仪,包括飞行数据记录仪、驾驶舱语音记录仪和图像记录仪;