美国国家运输安全委员会。2010 年。中断起飞时冲出跑道,Global Exec Aviation,庞巴迪 Learjet 60,N999LJ,南卡罗来纳州哥伦比亚,2008 年 9 月 19 日。飞机事故报告 NTSB/AAR-10/02。华盛顿特区。摘要:本报告描述了 2008 年 9 月 19 日发生的一起事故,事故涉及一架庞巴迪 Learjet Model 60(Learjet 60),N999LJ,该飞机在南卡罗来纳州哥伦比亚大都会机场中断起飞时冲出跑道 11,当时该飞机正在执行 14 联邦法规第 135 部分的非预定客运航班。机长、副驾驶和两名乘客遇难;另外两名乘客受重伤。本报告讨论的安全问题包括飞机轮胎正确充气的重要性;轮胎压力检查间隔的维护要求和手册修订;轮胎压力监测系统;飞机推力反向器系统设计缺陷;联邦航空管理局 (FAA) 和 Learjet 的系统安全分析不足;更改的航空产品认证的安全水平不足;机组人员对轮胎故障事件的培训;机组人员的表现,包括机长在 V 1 后启动中断起飞的行为、机长的经验和机组资源管理技术;以及轮胎认证标准的考虑因素。有关这些问题的安全建议已提交给 FAA。美国国家运输安全委员会 (NTSB) 是一个独立的联邦机构,致力于促进航空、铁路、公路、海运、管道和危险材料的安全。该机构成立于 1967 年,根据国会通过的 1974 年《独立安全委员会法》的授权,负责调查交通事故、确定事故的可能原因、发布安全建议、研究交通安全问题以及评估与交通有关的政府机构的安全有效性。NTSB 通过事故报告、安全研究、特别调查报告、安全建议和统计审查公开其行动和决定。近期出版物全文可在互联网上查阅,网址为 。要购买此出版物,请从以下地址订购报告编号 PB2010-910402:国家技术信息服务 5285 Port Royal Road Springfield, Virginia 22161 (800) 553-6847 或 (703) 605-6000 独立安全委员会法,编纂于 49 U.S.C.您还可以从网站或联系以下机构获取有关可用出版物的其他信息:国家运输安全委员会记录管理部,CIO-40 490 L’Enfant Plaza, SW Washington, DC 20594 (800) 877-6799 或 (202) 314-6551 国家运输安全委员会出版物可从国家技术信息服务处购买,可单独购买或订阅。第 1154(b) 条禁止在因报告中提及的事项导致损害的民事诉讼中采纳或使用与事件或事故相关的国家运输安全委员会报告作为证据。
1.17.14 制造商的 FCOM 任务共享建议 ........................................ 66 1.17.15 FCOM 发动机关闭程序 ........................................................ 67 1.17.16 FCOM 燃油泄漏程序 ........................................................ 67 1.17.17 着陆后程序 ................................................................................ 68 1.17.18 撤离程序 ................................................................................ 68
• 储罐的防溢保护装置失效。储罐意外地装满了可燃废物。废物充满了二级隔离区。用于将废物从二级隔离区转移到储罐的泵产生火花,导致二级隔离区起火。紧急协调员收到通知后,立即实施了设施的应急计划,因为火灾涉及危险废物。 • 危险废物被添加到储罐中。储罐工人突然病得很重。紧急协调员注意到危险废物储罐外部非常热,因此怀疑储罐内发生了反应。紧急协调员实施了设施的应急计划。 • 危险废物在储存区起火。现场人员迅速将火扑灭。由于火灾涉及危险废物,因此实施了应急计划。
1.2 人员伤害 3 1.3 飞机损坏 3 1.4 其他损坏 3 1.5 人员信息 4 1.6 飞机信息 4 1.7 气象信息 6 1.8 助航设备 7 1.9 通讯 7 1.1 机场信息 7 1.11 飞行记录器 7 1.12 残骸和撞击信息 8 1.13 医疗和病理信息 8 1.15 生存方面 9 1.16 测试和研究 9 1.17 附加信息 12 1.18 有用或有效的调查技术 13 2 分析 2.1 概述 14 2.2 飞机残骸和结构故障分析 17 2.2.1 飞机残骸 17 2.2.2 飞行中解体顺序 18 2.2.3 火灾损坏 19 2.3 工程模拟 21 2.4 反推力装置认证 27 2.5 反推力装置可能的故障模式 30 2.5.1 概述 30 2.5.2 机组指挥的部署 31 2.5.3 导致部署的电气系统故障 32 2.5.4 导致部署的液压系统故障 33 2.6 维护活动 35 2.7 事故导致的系统设计变更 36 ii 2.8 飞行数据记录器损坏 38 3 结论 3.1 发现 40 3.2 可能的原因 42 4 建议 43 5 附录 附录 A--驾驶舱语音记录器记录摘录 44 附录 B--残骸分布图 58 附录 C--反推力装置系统概述59 附录 D--美国国家运输安全委员会紧急行动安全建议 91-45 至 91-48 69 附录 E--美国联邦航空管理局 1991 年 9 月 11 日信函 74 附录 F--图表 767 PW 4000 推力反向器,当前/新系统 79 附录 G--授权代表的评论 80
据巴西航空事故调查与预防中心 (CIPAA [1] ) 统计,2006 年至 2015 年,巴西共发生 211 起事故,平均每年 21 起。事故共造成 133 人死亡,平均每年 133 人死亡,每百起事故死亡 63 人。这一结果清楚地表明了直升机事故后果的严重性。图1 显示了调查期间直升机事故和死亡人数,以及每百起事故的死亡人数,这些数字在 2013 年至 2015 年间急剧上升。巴西拥有超过 1700 架注册直升机,是世界第四大直升机机队,每天至少有 4900 架直升机在该国起降 [1] 。目前,人们普遍认为,包括航空系统在内的复杂社会技术系统发生的事故是由各种人为和系统因素相互作用造成的。该领域的先前研究表明,人为和组织因素在系统故障和事故风险中起着重要作用。例如,Gordon [2] 发表了一篇关于人为因素对海上石油工业事故影响的论文;Sotiralis 等人。[3] 将人为因素纳入船舶碰撞风险模型;Ribeiro 等人。[4] 评估了 Tokai-Mura 事故中的人为因素;Theophilus 等人。[5] 开发了一种识别石油和天然气公司人为因素的事故方法;Skalle、Aamodt 和 Laumann [6] 将人为相关错误与
2.4 火灾 ................................................ ...................................................... ...................................................... 26
1.2 人员伤害 3 1.3 飞机损坏 3 1.4 其他损坏 3 1.5 人员信息 4 1.6 飞机信息 4 1.7 气象信息 6 1.8 助航设备 7 1.9 通讯 7 1.1 机场信息 7 1.11 飞行记录器 7 1.12 残骸和撞击信息 8 1.13 医疗和病理信息 8 1.15 生存方面 9 1.16 测试和研究 9 1.17 附加信息 12 1.18 有用或有效的调查技术 13 2 分析 2.1 概述 14 2.2 飞机残骸和结构故障分析 17 2.2.1 飞机残骸 17 2.2.2 飞行中解体顺序 18 2.2.3 火灾损坏 19 2.3 工程模拟 21 2.4 反推力装置认证 27 2.5 反推力装置可能的故障模式 30 2.5.1 概述 30 2.5.2 机组指挥的部署 31 2.5.3 导致部署的电气系统故障 32 2.5.4 导致部署的液压系统故障 33 2.6 维护活动 35 2.7 事故导致的系统设计变更 36 ii 2.8 飞行数据记录器损坏 38 3 结论 3.1 发现 40 3.2 可能的原因 42 4 建议 43 5 附录 附录 A--驾驶舱语音记录器记录摘录 44 附录 B--残骸分布图 58 附录 C--反推力装置系统概述59 附录 D--美国国家运输安全委员会紧急行动安全建议 91-45 至 91-48 69 附录 E--美国联邦航空管理局 1991 年 9 月 11 日信函 74 附录 F--图表 767 PW 4000 推力反向器,当前/新系统 79 附录 G--授权代表的评论 80
1.2 人员伤害 3 1.3 飞机损坏 3 1.4 其他损坏 3 1.5 人员信息 4 1.6 飞机信息 4 1.7 气象信息 6 1.8 助航设备 7 1.9 通讯 7 1.1 机场信息 7 1.11 飞行记录器 7 1.12 残骸和撞击信息 8 1.13 医疗和病理信息 8 1.15 生存方面 9 1.16 测试和研究 9 1.17 附加信息 12 1.18 有用或有效的调查技术 13 2 分析 2.1 概述 14 2.2 飞机残骸和结构故障分析 17 2.2.1 飞机残骸 17 2.2.2 飞行中解体顺序 18 2.2.3 火灾损坏 19 2.3 工程模拟 21 2.4 反推力装置认证 27 2.5 反推力装置可能的故障模式 30 2.5.1 概述 30 2.5.2 机组指挥的部署 31 2.5.3 导致部署的电气系统故障 32 2.5.4 导致部署的液压系统故障 33 2.6 维护活动 35 2.7 事故导致的系统设计变更 36 ii 2.8 飞行数据记录器损坏 38 3 结论 3.1 发现 40 3.2 可能的原因 42 4 建议 43 5 附录 附录 A--驾驶舱语音记录器记录摘录 44 附录 B--残骸分布图 58 附录 C--反推力装置系统概述59 附录 D--美国国家运输安全委员会紧急行动安全建议 91-45 至 91-48 69 附录 E--美国联邦航空管理局 1991 年 9 月 11 日信函 74 附录 F--图表 767 PW 4000 推力反向器,当前/新系统 79 附录 G--授权代表的评论 80
09:09,一名目击者打电话通知塔台,一架直升机在通往三角州阿拉贾 Ovwian 的 Delta Steel Company 的路上坠毁。Osubi 机场消防队赶赴现场,该地点位于飞机场东南约 10 公里处。最初的救援行动由目击者和路人执行。三人从残骸中撤离,第四人受重伤,被发现在飞机外。三名幸存者中的一人后来在医院去世。
除非另有说明,本报告中的建议均针对负责与建议相关事项的相应监管机构。这些机构将决定采取何种行动。在英国,负责机构是民航局(CAA House, 45-49 Kingsway, London WC2B 6TE)或欧洲航空安全局(Postfach 10 12 53, D-50452 Koeln, Germany)。