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AA2017-5 飞机事故调查报告
11:56 左右，滑翔机在空中牵引下从滑翔机场起飞。13:08:06，滑翔机从滑翔机场西北约 4.4 海里处约 18,700 英尺的高度向西北方向爬升。飞行员向东京区域管制中心（以下简称“ACC”）报告，他正在爬升至 18,000 英尺以上的高度。13:49:00，滑翔机在滑翔机场西南约 25 海里处约 17,600 英尺的高度向南飞行。飞行员向 ACC 报告，他正在 17,000 英尺的高度向南飞行。13:55:50 滑翔机从事故现场西北偏北约 8.0 海里处约 22,200 英尺的高度向南爬升。飞行员向 ACC 报告，他正以 22,000 英尺的高度向南飞行。14:00:10 滑翔机到达事故现场西北偏西约 5.0 海里处约 25,000 英尺的高度，并向东南方向飞行。飞行员向 ACC 报告，他当时在 19,000 英尺的高度飞行，但声音接收微弱且不清晰，无法正常听清后续通信。14:01:20 滑翔机在事故现场以西约 4.0 海里处约 25,600 英尺的高度向东南方向飞行。
AA2017-4 飞机事故调查报告
飞机................................................................................................................................ 65
9N-AHH 飞机事故调查报告
AD 适航指令 ADAHRS 空中数据 姿态航向参考系统 AFT 后方（前方的反义词） AGL 地面以上 AIG 航空器事故和事故征候调查 ALAR 进近和着陆事故减少 AMSL 平均海平面以上 AMT 航空器维修技师 ARP 机场参考点 ATF 航空涡轮燃料 ATC 空中交通管制员 ATPL 航线运输飞行员执照 ATZ 机场交通区 AUW 全部重量 BR 雾 B. S. 比克拉姆桑巴特 C of A 适航证书 CAAN 尼泊尔民航局 CFIT 可控飞行撞地 CG 重心 CPL 商业飞行员执照 CRS 放行证书 CTR 控制区 CVR 驾驶舱语音记录器 DCP 指定检查飞行员 DD 延期缺陷 DFDR 数字飞行数据记录器 DI 每日检查 EGPWS 增强型近地警告系统 ELT 紧急定位发射器 F/O 副驾驶 FAA 联邦航空管理局 FDR 飞行数据记录器 FG雾 FMS 飞行管理系统 FOM 飞行操作手册 FOR 飞行操作要求 Ft/min 英尺每分钟 FWD 前向 GPS 全球定位系统 GPWS 近地警告系统 HF 高频
AAIU 初步报告 - 爱尔兰航空事故调查组
本次安全调查完全是技术性的，最终报告反映了 AAIU 对此次事件情况及其可能原因的判断。根据《国际民用航空公约》附件 13 1、欧盟条例第 996/2010 号 2 和 2009 年法定文书第 460 号 3 的规定，安全调查在任何情况下都不涉及追究责任或责任。它们独立于、独立于且不影响追究责任或责任的任何司法或行政程序。本次安全调查和最终报告的唯一目的是预防事故和事件。因此，使用 AAIU 报告来追究过错或责任或确定责任是不恰当的，因为安全调查和报告过程都不是为了这个目的而进行的。本报告的摘录可以发表，但必须注明来源、准确复制材料，并且不得用于贬损或误导性的内容。
爱尔兰航空事故调查组 - AAIU.ie
本次安全调查完全是技术性的，最终报告反映了 AAIU 对此次事件情况及其可能原因的判断。根据《国际民用航空公约》附件 13 1、欧盟条例第 996/2010 号 2 和 2009 年法定文书第 460 号 3 的规定，安全调查在任何情况下都不涉及追究责任或责任。它们独立于、独立于且不影响追究责任或责任的任何司法或行政程序。本次安全调查和最终报告的唯一目的是预防事故和事件。因此，使用 AAIU 报告追究责任或确定责任是不恰当的，因为安全调查和报告过程都不是为了这个目的而进行的。本报告的摘录可以发表，但必须注明来源、准确复制材料，并且不得用于贬损或误导性的内容。
![PC12 是同类飞机中制造最精良、飞行最安全的飞机之一。对吗？作者：John Morris 绝对正确！但既然如此，那么为什么在过去一年（2008 年 9 月至 2009 年 8 月）期间，[报告的] 事件（1）/ 事故（4 起致命）不幸增加？当局对所有 PC12 事故（视为已结案）以及美国大多数航空事故给出的主要原因是人为因素或空间定向障碍，通常意味着这是飞行员的错。无论使用何种措辞，将其归咎于飞行员，有时似乎是一个过于简单的借口，而且不公平，尽管将其归咎于其他人（或事物）已成为一种全国性的消遣。然而，与所有其他指责者不同，在提到人为因素的情况下，飞机事故调查的范围及其结论确实指向某种判断或决策错误，而这种错误至少可能导致最终结果。我们都应该意识到导致这一结果的事件“链”，飞行员的行为或不作为可以形成联系或打破这一链条。所以我们又一次在这里讨论决策和风险管理。为什么？在我看来，我们需要另一次审查，也许还需要一个不同的视角。FAA [风险管理手册 - 2009 年 5 月]、AOPA 和其他来源提供了风险管理工具。它们非常有用，至少应该定期参考。但本文将重点关注从不同角度看到的决策和风险管理，即对 PC12 能力可能过度自信，导致决策失误和风险增加。在我多年的教学中，我通常会提到 Pilatus 如何出色地“确保”PC12 的飞行员安全，这意味着消除了许多飞行员可能导致事故/意外的经典方式。但没有人可以完全消除人为因素或消除破坏系统的手段。最终，重力总是占上风。因此，我们希望努力涵盖所有有形因素，并为无形因素做好准备。我很好奇，驾驶员是否会对 PC12 及其功能过于自信。让我们谈谈有形因素。技术是否助长了这种过度自信？当今的技术比以往任何时候都更加神奇，而且变化/改进的速度不是几年，而是几个月。因此，我确实相信，这会产生问题，成为链条中的一个环节，直到飞行员适应更新的可用技术。这方面的例子包括改进的下载天气信息、WAAS 升级的航空电子设备-自动驾驶仪接口，甚至 PC12NG 与 Apex 系统。我所说的调整是指正确理解和利用这些新信息，因为它适用于增强 PC12 的飞行。这也意味着了解这项新技术不那么明显的局限性，从而知道何时使用标准、基本的飞行判断，如果有疑问。另一个有形的是飞行员驾驶 PC12 的一般熟练程度，而不仅仅是仪表熟练程度。FAA 通过改变方法提供了一些帮助](/simg/0/0c8b4eda4fc8ae024a47f4fd15f050b785d51a52.webp)
PC12 是同类飞机中制造最精良、飞行最安全的飞机之一。对吗？作者：John Morris 绝对正确！但既然如此，那么为什么在过去一年（2008 年 9 月至 2009 年 8 月）期间，[报告的] 事件（1）/ 事故（4 起致命）不幸增加？当局对所有 PC12 事故（视为已结案）以及美国大多数航空事故给出的主要原因是人为因素或空间定向障碍，通常意味着这是飞行员的错。无论使用何种措辞，将其归咎于飞行员，有时似乎是一个过于简单的借口，而且不公平，尽管将其归咎于其他人（或事物）已成为一种全国性的消遣。然而，与所有其他指责者不同，在提到人为因素的情况下，飞机事故调查的范围及其结论确实指向某种判断或决策错误，而这种错误至少可能导致最终结果。我们都应该意识到导致这一结果的事件“链”，飞行员的行为或不作为可以形成联系或打破这一链条。所以我们又一次在这里讨论决策和风险管理。为什么？在我看来，我们需要另一次审查，也许还需要一个不同的视角。FAA [风险管理手册 - 2009 年 5 月]、AOPA 和其他来源提供了风险管理工具。它们非常有用，至少应该定期参考。但本文将重点关注从不同角度看到的决策和风险管理，即对 PC12 能力可能过度自信，导致决策失误和风险增加。在我多年的教学中，我通常会提到 Pilatus 如何出色地“确保”PC12 的飞行员安全，这意味着消除了许多飞行员可能导致事故/意外的经典方式。但没有人可以完全消除人为因素或消除破坏系统的手段。最终，重力总是占上风。因此，我们希望努力涵盖所有有形因素，并为无形因素做好准备。我很好奇，驾驶员是否会对 PC12 及其功能过于自信。让我们谈谈有形因素。技术是否助长了这种过度自信？当今的技术比以往任何时候都更加神奇，而且变化/改进的速度不是几年，而是几个月。因此，我确实相信，这会产生问题，成为链条中的一个环节，直到飞行员适应更新的可用技术。这方面的例子包括改进的下载天气信息、WAAS 升级的航空电子设备-自动驾驶仪接口，甚至 PC12NG 与 Apex 系统。我所说的调整是指正确理解和利用这些新信息，因为它适用于增强 PC12 的飞行。这也意味着了解这项新技术不那么明显的局限性，从而知道何时使用标准、基本的飞行判断，如果有疑问。另一个有形的是飞行员驾驶 PC12 的一般熟练程度，而不仅仅是仪表熟练程度。FAA 通过改变方法提供了一些帮助
PC12 是同类飞机中制造最精良、飞行最安全的飞机之一。对吗？作者：John Morris 绝对正确！但既然如此，那么为什么在过去一年（2008 年 9 月至 2009 年 8 月）期间，[报告的] 事件（1）/ 事故（4 起致命）不幸增加？当局对所有 PC12 事故（视为已结案）以及美国大多数航空事故给出的主要原因是人为因素或空间定向障碍，通常意味着这是飞行员的错。无论使用何种措辞，将其归咎于飞行员，有时似乎是一个过于简单的借口，而且不公平，尽管将其归咎于其他人（或事物）已成为一种全国性的消遣。然而，与所有其他指责者不同，在提到人为因素的情况下，飞机事故调查的范围及其结论确实指向某种判断或决策错误，而这种错误至少可能导致最终结果。我们都应该意识到导致这一结果的事件“链”，飞行员的行为或不作为可以形成联系或打破这一链条。所以我们又一次在这里讨论决策和风险管理。为什么？在我看来，我们需要另一次审查，也许还需要一个不同的视角。FAA [风险管理手册 - 2009 年 5 月]、AOPA 和其他来源提供了风险管理工具。它们非常有用，至少应该定期参考。但本文将重点关注从不同角度看到的决策和风险管理，即对 PC12 能力可能过度自信，导致决策失误和风险增加。在我多年的教学中，我通常会提到 Pilatus 如何出色地“确保”PC12 的飞行员安全，这意味着消除了许多飞行员可能导致事故/意外的经典方式。但没有人可以完全消除人为因素或消除破坏系统的手段。最终，重力总是占上风。因此，我们希望努力涵盖所有有形因素，并为无形因素做好准备。我很好奇，驾驶员是否会对 PC12 及其功能过于自信。让我们谈谈有形因素。技术是否助长了这种过度自信？当今的技术比以往任何时候都更加神奇，而且变化/改进的速度不是几年，而是几个月。因此，我确实相信，这会产生问题，成为链条中的一个环节，直到飞行员适应更新的可用技术。这方面的例子包括改进的下载天气信息、WAAS 升级的航空电子设备-自动驾驶仪接口，甚至 PC12NG 与 Apex 系统。我所说的调整是指正确理解和利用这些新信息，因为它适用于增强 PC12 的飞行。这也意味着了解这项新技术不那么明显的局限性，从而知道何时使用标准、基本的飞行判断，如果有疑问。另一个有形的是飞行员驾驶 PC12 的一般熟练程度，而不仅仅是仪表熟练程度。FAA 通过改变方法提供了一些帮助
陆军事故调查与报告
第 3 章 航空事故报告，第 35 页 简介 • 3–1，第 35 页 DA 表格 2397-系列，美国陆军飞机事故技术报告 • 3–2，第 35 页 DA 表格 2397，第 I 部分，审查官员声明 • 3–3，第 35 页 DA 表格 2397-1，第 II 部分，摘要 • 3–4，第 35 页 DA 表格 2397-2，第 III 部分，调查结果和建议 • 3–5，第 35 页 DA 表格 2397-3，第 IV 部分，叙述 • 3–6，第 36 页 DA 表格 2397-4，第 V 部分，证人访谈摘要 • 3–7，第 36 页 DA 表格 2397-5，第 VI 部分，残骸分布 • 3–8，第 36 页 DA 表格 2397-6，第 VII 部分，飞行中或地形撞击和碰撞损坏数据 • 3–9，第 37 页 DA 表格 2397–7，第 VIII 部分，维护和物资数据 • 3–10，第 37 页 DA 表格 2397–8，第 IX 部分，个人数据 • 3–11，第 37 页 DA 表格 2397–9，第 10 部分，伤害/职业病数据 • 3–12，第 38 页 DA 表格 2397–10，第 XI 部分，个人防护逃生/生存/救援数据 • 3–13，第 38 页 DA 表格 2397–11，第 XII 部分，天气/环境 • 3–14，第 38 页 DA 表格 2397–12，第 XIII 部分，火灾 • 3–15，第 38 页 DA 表格 2397–13，索引 A 和 2397–14，索引B • 3–16，第 38 页 证实数据 • 3–17，第 38 页 杂项 • 3–18，第 40 页 事故文件夹的组装 • 3–19，第 40 页 DA 表格 2397-AB，简略航空事故报告 • 3–20，第 40 页 DA 表格 2397-U，无人机系统事故报告 • 3–21，第 43 页 DA 表格 2397 第 I 部分，审查官员声明的填写说明 • 3–22，第 43 页 DA 表格 2397-1 第 II 部分，摘要的填写说明 • 3–23，第 45 页 DA 表格 2397-2 第 III 部分，调查结果和建议的填写说明 • 3–24，第 51 页 DA 表格 2397-3 第 IV 部分，叙述的填写说明 • 3–25，第 55 页 DA 表格 2397-4，第 V 部分，证人访谈摘要的填写说明 • 3–26，第 63 页 DA 表格 2397-5，第 VI 部分，残骸分布的填写说明 • 3–27，第 66 页 DA 表格 2397-6，第 VII 部分，飞行中或地形撞击和坠毁损坏数据的填写说明 • 3–28，第 68 页 DA 表格 2397-7，第 VIII 部分，维护和物资数据的填写说明 • 3–29，第 73 页 DA 表格 2397-8，第 IX 部分，个人数据的填写说明 • 3–30，第 76 页 DA 表格 2397-9，第 10 部分，伤害/职业病数据的填写说明 • 3–31，第 80 页2397-10，第 XI 部分，个人防护逃生/生存/救援数据 • 3-32，第 83 页 DA 表格 2397-11，第 XII 部分，天气/环境 • 3-33，第 87 页 的填写说明
内部航空事故调查清单
内部航空事故调查清单作者：Capt M.P.Pappy Papadakis JD © 2012 通常，任何事故，无论是轻微的汽车碰撞事故还是巨型喷气式飞机坠毁，都会有调查。一项复杂的巨型喷气式飞机坠毁事故调查可能需要近两年才能完成。公路巡逻事故通常在 60 到 90 天内完成。最终的调查结果通常令人满意但几乎总是不完整的。此外，大多数调查都是为了加强安全而不是追究责任。因此，当政府机构进行调查时，律师事务所也应该同时启动全面调查和法律研究。律师事务所的研究和调查应该比范围非常有限的政府调查做得更多。律师事务所应该：1) 尝试收集与事故事件相关的事实参见清单（本章）2) 研究各种潜在论坛的法律参见章节……州法概要。参见第...章 涂抹物状态测试 参见第...章 论毁损 参见关于改革的附录 3) 研究法律冲突以评估适用哪些法律 参见第...章 冲突和法院购物 4) 评估原告和/或原告死者遭受的损失。 5) 尝试评估侵权人的责任 6) 尝试评估侵权人支付判决的能力 a) FELA b) 保险 c) 公司/个人财富 d) 可扣押资产 本章
爱尔兰航空事故调查组 - AAIU.ie
前言 本报告是一份技术文件，反映了 AAIU 对此次事件情况及其可能的原因和后果的意见。根据《国际民用航空公约》附件 13 第 5.4.1 条、欧洲议会和理事会条例 (EU) No 996/2010 第 5.5 条以及 2009 年 S.I. No. 460 第 8 (3) 条的规定，本次调查的唯一目的是防止未来发生事故和事件。因此，本次调查完全是技术性的，与任何可能追究责任或责任的程序无关，并且只应用于提高航空安全。调查是根据上述规范和规定进行的，所使用的程序不受司法程序中证据可采性要求和保障措施的约束。因此，将本报告用于防止未来发生事故和事件以外的任何目的都可能导致不可靠的结论或解释。