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美国空军飞机事故调查
1 SOG 第 1 特种作战大队 1 SOW 第 1 特种作战联队 8 SOS 第 8 特种作战中队 A-10 A-10 飞行员 AB 弹药携带者 AC 飞机指挥官 ACL 前交叉韧带 ACO 空域控制命令 ADCON 行政控制 ADI 姿态方向指示器 ADO 助理作战主任 ADVON 高级梯队 AFIT 空军技术学院 AFPAM 空军小册子 AFPET 空军石油办公室 AFSC 空军专业代码 AFSOC 空军特种作战司令部 AFB 空军基地 AFETS 空军工程和技术服务 AFI 空军指令 AFTO 空军技术命令 AGL 地上 AIB 事故调查委员会 AIP 航空信息出版物 ALA 助理法律顾问 AMB 空中任务简报 AMC 高级任务计算机 AMEGS 飞机维护事件地面站 AMU 飞机维护单位 AOA 攻角 AOC 空中作战中心 AOR 责任区 ARMS 航空资源管理系统 ATC 空中交通管制 ATIS 自动终端信息系统ATO 空中任务指令
AI2009-1 飞机严重事故调查...
1. 飞机重大事故调查过程及进展 1.1 重大事故概要 本报告所涉及的事故属于日本民用航空规章第 166-4 条第 9 项规定的“发动机指定火灾区内起火”类别（事故发生时；2006 年 10 月 1 日规章修订后，现规定为第 10 项），因此被视为飞机重大事故。这架波音 767-300 型 JA767B 客机为天马航空 306 号定期航班，于 2005 年 12 月 1 日（星期五）16:45（日本标准时间，UTC+9h）从鹿儿岛机场起飞。起飞后，右发动机立即开始振动，并在 16:48 左右启动了右发动机的火警警报。机组关闭右发动机，并于 17:04 返回鹿儿岛机场，成功进行单引擎着陆。机上共有 90 名人员，包括机长 (PIC)、副驾驶、9 名乘务员和 79 名乘客，无人受伤。飞机� 受到轻微损坏。起飞后，跑道旁的草地着火了。 1.2 重大事故调查概要 1.2.1 调查机构 2005 年 12 月 1 日，航空和铁路事故调查委员会 (ARAIC) 为该重大事故任命了一名主管调查员和两名调查员。针对这起重大事故，任命了一名专家顾问，负责调查以下事项
事故调查指南 - 美国农业部森林服务局
• 对距离、间隙、速度等判断错误 • 视觉错觉导致的错误感知。影响视觉表现的情况： — 毫无特征的地形（如沙漠、干湖、水、雪地）。 — 黑暗和能见度差。 — 烟雾和不断变化的烟雾形状。 — 山地地形或倾斜的跑道。 — 导致闪烁眩晕的异常灯光效果。 — 物体与背景对比度低或照明度差。 — 观看明亮的阳光或月光。 — 阴影。 — 白茫茫的雪景。 • 空间定向障碍和眩晕。影响身体位置感的情况： — 失去视觉线索。 — 不良医疗状况或生理状况（酒精和药物影响、宿醉、脱水、疲劳等）。 — 上下移动头部、前后张望以换取收音机、接听或使用手机。 • 失去态势感知。类型： — 地理定向障碍（如偏离路线、失去位置意识）。 — 普遍丧失情境意识（如无法察觉危险情况）。 — 错误的情况评估（误解情况或条件）。 — 无法预测或预期变化的情况。 — 错误假设确认偏差（持续错误感知或误解情况）。 • 注意力不集中（如在获得正确信息时无法监控或做出反应）。 类型： — 无法目视车辆或设备外部的危险情况。 — 遗漏清单项目。 —
航空事故调查处 - GOV.UK
这架波音 737-300 客机从葡萄牙法鲁起飞，执行常规客运飞行后，正在进近伯恩茅斯机场。在仪表着陆系统进近初期，自动油门脱离，推力杆处于怠速推力位置。机组人员既没有下达脱离指令，也没有意识到脱离，整个进近过程中，推力杆一直处于怠速状态。由于飞机已完全配置为着陆，空速迅速下降到低于适合进近的值。机长接管控制并开始复飞。在复飞过程中，飞机过度上仰；机组人员试图降低飞机俯仰度的努力基本无效。飞机最大俯仰角达到 44º，机头上仰，指示空速降至 82 节。然而，机组人员能够恢复对飞机的控制，并在没有发生进一步事故的情况下完成后续进近和在伯恩茅斯着陆。
飞机事故调查最终报告...
1.7.2 天气报告................................................................................................................ 19 1.7.3 海上条件.................................................................................................................... 19 1.7.4 形成水龙卷所需的天气............................................................................................... 20 1.8 助航设备...................................................................................................................... 20 1.9 通信............................................................................................................................. 20 1.9.1 无线电通信............................................................................................................. 20 1.9.2 无线电面板设置.................................................................................................... 21 1.10 直升机场信息............................................................................................................. 21 1.10.1 Linnahalli............................................................................................................. 21 1.10.2 雷达数据............................................................................................................. 21 1.11 飞行记录器............................................................................................................. 21 1.11.1 飞行记录器描述............................................................................................. 21 1.11.2 CVR 和 FDR 同步................................................................................ 22 1.11.3 飞行数据记录器...................................................................................................... 23 1.11.4 录音机.............................................................................................................. 23 1.12 残骸和撞击信息...................................................................................................... 24 1.12.1 水下直升机残骸的初步检查......................................................................................... 24 1.12.2 从海中打捞直升机残骸......................................................................................... 24 1.12.3 直升机的详细检查............................................................................................. 25 1.12.3.1 主旋翼叶片.................................................................................................... 25 1.12.3.2 主旋翼头.................................................................................................... 26 1.12.3.3 尾桨系统.................................................................................................... 27 1.12.3.4 机身............................................................................................................. 27 1.12.3.5 驾驶舱和飞行控制................................................................................. 28 1.12.3.6 起落架............................................................................................................... 30 1.12.3.7 紧急定位发射机 .......................................................................................... 30 1.13 医疗和病理信息 ........................................................................................................ 30 1.14 火灾 ........................................................................................................................ 30 1.15 生存方面 ................................................................................................................ 30 1.15.1 乘客安全简报 ...................................................................................................... 30 1.15.2 直升机应急设备和漂浮装置 ............................................................................. 31 1.15.3 搜索和救援行动 ............................................................................................. 31 1.15.4 紧急出口考虑 ............................................................................................. 32 1.16 测试和研究 ............................................................................................................. 34 1.16.1 一般规定 ............................................................................................................. 34 1.16.2 音频记录的声学分析 ............................................................................................. 35 1.16.3 计算的1.16.4.1 前作动器的测试和检查摘要....................................................................... 37 1.16.4.2 在 HSI 对前作动器进行测试........................................................................ 37 1.16.4.3 在 HR Textron 对前作动器进行进一步测试............................................... 38 1.16.4.4 在 HR Textron 拆卸和检查前作动器.................................................... 39 1.16.4.5 在 NTSB 材料实验室进行的检查.................................................... 41 1.16.4.6 液压油测试.................................................................................................... 43 1.16.5 使用改进的前作动器的模拟测试........................................................................ 43 1.16.6 根据致操作员的信函退回的作动器..................................................................... 451 乘客安全简报................................................................................................................ 30 1.15.2 直升机应急设备和漂浮装置............................................................................... 31 1.15.3 搜索和救援行动................................................................................................ 31 1.15.4 紧急出口考虑................................................................................................ 32 1.16 测试和研究............................................................................................................. 34 1.16.1 概述...................................................................................................................... 34 1.16.2 音频记录的声学分析.................................................................................................... 35 1.16.3 飞行控制系统组件的计算机断层扫描.................................................................... 35 1.16.4 主旋翼前向作动筒的检查................................................................................ 37 1.16.4.1 前向作动筒测试和检查摘要........................................................................ 37 1.16.4.2 在 HSI 对前向作动筒进行测试........................................................................ 37 1.16.4.3 在 HR Textron 对前执行器进行进一步测试....................................................... 38 1.16.4.4 在 HR Textron 对前执行器进行拆卸和检查................................................ 39 1.16.4.5 在 NTSB 材料实验室进行检查...................................................................... 41 1.16.4.6 液压油测试.................................................................................................... 43 1.16.5 使用改进的前执行器进行模拟测试.................................................................... 43 1.16.6 根据致操作员的信件退回的执行器............................................................................. 451 乘客安全简报................................................................................................................ 30 1.15.2 直升机应急设备和漂浮装置............................................................................... 31 1.15.3 搜索和救援行动................................................................................................ 31 1.15.4 紧急出口考虑................................................................................................ 32 1.16 测试和研究............................................................................................................. 34 1.16.1 概述...................................................................................................................... 34 1.16.2 音频记录的声学分析.................................................................................................... 35 1.16.3 飞行控制系统组件的计算机断层扫描.................................................................... 35 1.16.4 主旋翼前向作动筒的检查................................................................................ 37 1.16.4.1 前向作动筒测试和检查摘要........................................................................ 37 1.16.4.2 在 HSI 对前向作动筒进行测试........................................................................ 37 1.16.4.3 在 HR Textron 对前执行器进行进一步测试....................................................... 38 1.16.4.4 在 HR Textron 对前执行器进行拆卸和检查................................................ 39 1.16.4.5 在 NTSB 材料实验室进行检查...................................................................... 41 1.16.4.6 液压油测试.................................................................................................... 43 1.16.5 使用改进的前执行器进行模拟测试.................................................................... 43 1.16.6 根据致操作员的信件退回的执行器............................................................................. 452 在 HSI 对前执行器进行测试................................................................................. 37 1.16.4.3 在 HR Textron 对前执行器进行进一步测试............................................... 38 1.16.4.4 在 HR Textron 拆卸和检查前执行器................................................. 39 1.16.4.5 在 NTSB 材料实验室进行检查.................................................................... 41 1.16.4.6 液压油测试.................................................................................................... 43 1.16.5 使用改进的前执行器进行模拟测试.................................................................... 43 1.16.6 根据致操作员的信函退回的执行器......................................................................... 452 在 HSI 对前执行器进行测试................................................................................. 37 1.16.4.3 在 HR Textron 对前执行器进行进一步测试............................................... 38 1.16.4.4 在 HR Textron 拆卸和检查前执行器................................................. 39 1.16.4.5 在 NTSB 材料实验室进行检查.................................................................... 41 1.16.4.6 液压油测试.................................................................................................... 43 1.16.5 使用改进的前执行器进行模拟测试.................................................................... 43 1.16.6 根据致操作员的信函退回的执行器......................................................................... 45
航空事故调查处 - GOV.UK
AAIB 航空事故调查处 AFS 自动飞行系统 agl 高于地面 AIP 航空信息出版物 amsl 高于平均海平面 AP 自动驾驶仪 AP 1 1 号自动驾驶仪 AP 2 2 号自动驾驶仪 ATC 空中交通管制 A/THR 自动油门 ATIS 自动终端信息系统 CAA 民航局 CDA 恒定下降角 CDU 控制显示单元 CFIT 可控飞行撞地 CMD 指挥模式 CRM 机组资源管理 CRS 航线 CVR 驾驶舱语音记录器 CWS 控制轮转向 DME 测距设备 EFIS 电子飞行信息 EGPWS 增强型 GPWS FAA 美国联邦航空管理局 FAF 最后进近定位点 FCOM 飞行操作手册 FCU 飞行控制面板 FD 飞行指引仪 FDR 飞行数据记录器 FL 飞行高度 FLC 飞行高度变化 FLTA 前视地形规避 FMA 飞行模式信号器 FMC 飞行管理计算机 FMS 飞行管理系统 FO 副驾驶 Fpm 英尺每分钟 ft 英尺
航空事故调查处交通部...
在利兹布拉德福德机场 14 号跑道上着陆时，飞机在选定低位自动刹车的情况下，刚好在标记接地区末端之外着陆。主轮接地后不久，手动车轮制动开始。在 70 节左右的地速下，刹车停止工作约 17 秒。跑道表面明显下陷，飞行员最初看不到跑道末端。当机长意识到在跑道末端之前无法停下来时，他故意没有选择交替刹车，因为这会导致前轮转向失效，而是使用前轮转向将飞机急剧转向右侧。飞机侧滑并停了下来，前轮脱离了跑道，就在铺装路面结束和陡峭下坡开始之前不久。
希腊共和国交通运输部航空事故调查与航空安全委员会 (AAIASB)
1.6.3.5.2 客舱氧气系统...................................................................................... 32 1.6.3.5.2.1 乘客氧气.............................................................................................. 32 1.6.3.5.2.2 乘客便携式氧气...................................................................................... 33 1.6.4 客舱和驾驶舱门............................................................................................. 34 1.6.4.1 客舱门............................................................................................................. 34 1.6.4.2 驾驶舱门............................................................................................................. 36 1.7 气象信息............................................................................................................. 36 1.8 助航设备............................................................................................................. 36 1.9 通信............................................................................................................. 37 1.9.1 无线电通信故障............................................................................................. 37 1.9.2 从尼科西亚空中交通管制中心移交给阿蒂奈空中交通管制中心............................................. 38 1.10 机场信息................................................................................................38 1.10.1 拉纳卡机场...............................................................................................38 1.10.2 雅典国际机场“El. Venizelos”................................................................................ 39 1.11 飞行记录器................................................................................................ 39 1.11.1 驾驶舱语音记录器 (CVR)........................................................................ 39 1.11.2 飞行数据记录器 (FDR)........................................................................ 40 1.12 残骸和撞击信息....................................................................................... 41 1.12.1 残骸分布.................................................................................................... 41 1.12.2 飞机系统组件.................................................................................................... 47 1.12.2.1 头顶驾驶舱 P5 面板............................................................................. 48 1.12.2.2 P5 空调面板............................................................................. 50 1.12.2.3 P5 客舱增压面板............................................................................. 50 1.12.2.4 客舱压力控制器............................................................................. 51 1.12.2.5 前向流出阀............................................................................................. 51 1.12.2.6 后流出阀.............................................................................. 52 1.12.2.7 气动系统部件.............................................................................. 54 1.12.2.8 驾驶舱氧气瓶.............................................................................. 54 1.12.2.9 飞行机组氧气面罩....................................................................................... 54 1.12.2.10 便携式氧气瓶 .............................................................................. 55 1.12.3 发动机.............................................................................................. 56 1.12.4 起落架.............................................................................................. 56 1.12.5 舱门...................................................................................................... 56 1.13 医疗和病理信息 ............................................................................. 57 1.13.1 医疗信息 ............................................................................................. 57 1.13.2 低舱压对生理和心理的影响 ............................................................. 58 1.13.3 缺氧 ............................................................................................................. 59 1.13.3.1 症状学 ............................................................................................. 62 1.13.3.2 有效意识时间 ............................................................................. 63 1.14 火灾 ............................................................................................................. 64 1.15 生存1.15.1 概述................................................................................................ 65 1.15.2 紧急响应............................................................................................... 65 1.16 测试和研究.............................................................................................. 66 1.16.1 客舱压力控制器............................................................................... 66 1.16.2 2 号控制器的 NVM 芯片................................................................. 6614 火灾................................................................................................................ 64 1.15 生存方面.................................................................................................... 65 1.15.1 概述................................................................................................... 65 1.15.2 紧急响应................................................................................................ 65 1.16 测试和研究................................................................................................. 66 1.16.1 客舱压力控制器.................................................................................... 66 1.16.2 2 号控制器的 NVM 芯片......................................................................... 6614 火灾................................................................................................................ 64 1.15 生存方面.................................................................................................... 65 1.15.1 概述................................................................................................... 65 1.15.2 紧急响应................................................................................................ 65 1.16 测试和研究................................................................................................. 66 1.16.1 客舱压力控制器.................................................................................... 66 1.16.2 2 号控制器的 NVM 芯片......................................................................... 66
希腊共和国交通运输部航空事故调查与航空安全委员会 (AAIASB)
1.6.3.5.2 客舱氧气系统.............................................................................. 32 1.6.3.5.2.1 乘客氧气............................................................................... 32 1.6.3.5.2.2 乘客便携式氧气............................................................................... 33 1.6.4 客舱和驾驶舱门............................................................................................. 34 1.6.4.1 客舱门....................................................................................................... 34 1.6.4.2 驾驶舱门....................................................................................................... 36 1.7 气象信息.................................................................................................... 36 1.8 助航设备.................................................................................................... 36 1.9 通信.................................................................................................... 37 1.9.1 无线电通信故障............................................................................................. 37 1.9.2 从尼科西亚 ACC 移交给阿蒂奈 ACC................................................................ 38 1.10 机场信息................................................................................................ 38 1.10.1 拉纳卡机场................................................................................................ 38 1.10.2 雅典国际机场“El.2 管制员.................................................... 66
希腊共和国交通运输部航空事故调查与航空安全委员会 (AAIASB)
1.6.3.5.2 客舱氧气系统...................................................................................... 32 1.6.3.5.2.1 乘客氧气.............................................................................................. 32 1.6.3.5.2.2 乘客便携式氧气...................................................................................... 33 1.6.4 客舱和驾驶舱门............................................................................................. 34 1.6.4.1 客舱门............................................................................................................. 34 1.6.4.2 驾驶舱门............................................................................................................. 36 1.7 气象信息............................................................................................................. 36 1.8 助航设备............................................................................................................. 36 1.9 通信............................................................................................................. 37 1.9.1 无线电通信故障............................................................................................. 37 1.9.2 从尼科西亚空中交通管制中心移交给阿蒂奈空中交通管制中心............................................. 38 1.10 机场信息................................................................................................38 1.10.1 拉纳卡机场...............................................................................................38 1.10.2 雅典国际机场“El. Venizelos”................................................................................ 39 1.11 飞行记录器................................................................................................ 39 1.11.1 驾驶舱语音记录器 (CVR)........................................................................ 39 1.11.2 飞行数据记录器 (FDR)........................................................................ 40 1.12 残骸和撞击信息....................................................................................... 41 1.12.1 残骸分布.................................................................................................... 41 1.12.2 飞机系统组件.................................................................................................... 47 1.12.2.1 头顶驾驶舱 P5 面板............................................................................. 48 1.12.2.2 P5 空调面板............................................................................. 50 1.12.2.3 P5 客舱增压面板............................................................................. 50 1.12.2.4 客舱压力控制器............................................................................. 51 1.12.2.5 前向流出阀............................................................................................. 51 1.12.2.6 后流出阀.............................................................................. 52 1.12.2.7 气动系统部件.............................................................................. 54 1.12.2.8 驾驶舱氧气瓶.............................................................................. 54 1.12.2.9 飞行机组氧气面罩....................................................................................... 54 1.12.2.10 便携式氧气瓶 .............................................................................. 55 1.12.3 发动机.............................................................................................. 56 1.12.4 起落架.............................................................................................. 56 1.12.5 舱门...................................................................................................... 56 1.13 医疗和病理信息 ............................................................................. 57 1.13.1 医疗信息 ............................................................................................. 57 1.13.2 低舱压对生理和心理的影响 ............................................................. 58 1.13.3 缺氧 ............................................................................................................. 59 1.13.3.1 症状学 ............................................................................................. 62 1.13.3.2 有效意识时间 ............................................................................. 63 1.14 火灾 ............................................................................................................. 64 1.15 生存1.15.1 概述................................................................................................ 65 1.15.2 紧急响应............................................................................................... 65 1.16 测试和研究.............................................................................................. 66 1.16.1 客舱压力控制器............................................................................... 66 1.16.2 2 号控制器的 NVM 芯片................................................................. 6614 火灾................................................................................................................ 64 1.15 生存方面.................................................................................................... 65 1.15.1 概述................................................................................................... 65 1.15.2 紧急响应................................................................................................ 65 1.16 测试和研究................................................................................................. 66 1.16.1 客舱压力控制器.................................................................................... 66 1.16.2 2 号控制器的 NVM 芯片......................................................................... 6614 火灾................................................................................................................ 64 1.15 生存方面.................................................................................................... 65 1.15.1 概述................................................................................................... 65 1.15.2 紧急响应................................................................................................ 65 1.16 测试和研究................................................................................................. 66 1.16.1 客舱压力控制器.................................................................................... 66 1.16.2 2 号控制器的 NVM 芯片......................................................................... 66