程蓉 中国民航飞行学院广汉分校,四川广汉 618307 sancer123@163.com 摘要——本研究旨在分析导致维修失误的人为因素,并采取纠正措施,以消除或降低未来发生类似失误的概率。借助人为因素理论,通过对维修相关的航空事故和人为失误引起的事件进行深入分析和研究,发现有十二种人为因素可能导致维修失误。通过培训和学习,航空维修技术人员 (AMT) 可以了解可能导致失误和事故的组织、工作组和个人因素之间的相互作用,AMT 可以学会在未来主动预防或管理它们。这样的研究很有价值,因为维修失误会对航空业的安全和经济造成影响[1]。
本文从“人为因素”的角度探讨了大坝安全和大坝事故。试图探讨这些因素是损害大坝安全性和增加其风险的重要驱动因素。区分了“正常人为事故”和“特殊人为事故”,并描述了它们的根源和后续后果。第一类包括大坝运营者无意中犯下的无意错误、失误和缺陷,以及疏忽、缺乏经验或过度自信。此类故障可能发生在大坝的手动操作中,或通过使用其监控和数据采集 (SCADA) 系统,如工业控制系统 (ICS)。它们也可能由于软件缺陷或甚至在远程控制操作中应用信息和通信技术 (ICT) 而发生。至于第二组;非正常人为因素,在此定义为人类在充分了解其可能造成的损害的情况下实施的因素。它们是经过深思熟虑和仔细考虑的决策过程后故意破坏大坝的行为,表现为战争行为、破坏和恐怖活动。在这个现代时代,这些行为是黑客攻击大坝操作系统的特征。这是通过广泛互联的数字技术利用网络空间以及随之而来的通信技术的进步来实现的。因此,这些技术使得对此类系统的远程控制成为可能。不仅如此,大坝现在仍然保持原样
图 1.1 第一起致命航空事故 2 图 1.2 1961-99 年全球商业航空公司整体和致命事故 3 图 1.3 美国通用和军用航空的事故趋势 4 图 1.4 1950 年至 2000 年间美国海军航空事故率和干预策略 5 图 1.5 原来的直线型航母飞行甲板和改进的斜角型航母飞行甲板 6 图 1.6 1996 年至 2000 财年美国海军/海军陆战队事故的经济成本 8 图 1.7 商用喷气式飞机事故数量、事故率和交通量增长 – 过去、现在和未来 9 图 1.8 与人为错误相关的海军航空事故率与仅归因于机械或环境因素的事故率 11 图 1.9 工程调查和预防过程 13 图 1.10 人为错误过程循环 17 图 2.1 信息处理的基本模型 21 图 2.2 决策模型 22 图2.3 评估机组失误的分类框架 24 图 2.4 SHEL 模型 27 图 2.5 事故成因模型。成功完成任务(顶部);未成功完成任务(底部) 29 图 2.6 Peterson 的动机、奖励和满意度模型 31 图 2.7 事故成因的流行病学模型 33 图 2.8 影响机组失误的社会因素 35 图 2.9 事故成因的多米诺骨牌理论 38 图 2.10 驾驶舱操作的四个“P” 41 图 3.1 生产系统的组成部分 46 图 3.2 事故成因的“瑞士奶酪”模型 47 图 3.3 机组人员实施的不安全行为的类别 51 图 3.4 不安全行为的先决条件类别 56
1.1 问题陈述 ................................................................................................................1 1.2 研究目标 ................................................................................................................3 1.3 研究问题 ................................................................................................................4 1.4 研究背景 ................................................................................................................4 1.5 研究挑战 ................................................................................................................5 1.6 研究贡献 ................................................................................................................7
随着无人机系统 (UAS) 继续快速发展以满足我们陆军的需求,其在航空编队中的演变也随之加快。随着 RQ-7B Shadow 的加入,我们的战斗航空旅 (CAB) 在过去 5 年中呈指数级增长。这种快速且有点不受约束的需求和增长是有代价的——尤其是在安全方面。在 2019 至 2021 财年,Shadow 的 UAS 事故率与前几年(2016-2018 年)相比有所增加。本次审查旨在加强努力,以提高人们对目前影响 RQ-7B 平台的安全问题的认识,特别是与人为错误有关的问题。与过去几年一样,物资故障仍然是 UAS 的主要致病因素;然而,与人为因素相关的事故显著增加。2021 年,陆军发生了 8 起 B 级事故和 22 起 C 级事故。其中,14 起事故归因于人为失误。以下是 2021 年事故小插曲的汇编,将重点介绍 UAS 专业人员可以集中精力采取更大风险缓解措施以及提高整个编队意识的领域。
人为错误,当然还有行为主义者采取的方法。通常在航空领域,这是参考图 1 这样的插图来描述的。飞行按横坐标上的阶段绘制,纵坐标是特定操作所需的任务负载。飞行员能力的极限在图示顶部水平显示为理论上限,但这一极限可能会因现实生活而降低,例如疾病、情绪变化、训练不足等。同样,如果设备发生故障或操作情况有特殊要求,无论是由于紧急情况还是任务中隐含的事件,名义任务要求都会增加。任务超负荷理论只是假设检查需要完成的任务与飞行员能力的并置;当它们重叠时,错误/事故就可能发生,因此必须纠正某些事情——任务和/或人。
摘要:犯错是人类的固有特性,这意味着在某种程度上,人为错误是不可避免的。业务改进工具和实践忽视了处理人为错误的根本原因;因此,它们忽略了某些可能防止或尽量减少此类错误发生的设计考虑。认识到这一差距,本文试图概念化一个基于防错概念的结合认知科学文献的模型,从而提供更深层次、更深刻的人为错误分析。进行了一项涉及航空航天装配线的探索性案例研究,以深入了解所开发的模型。案例研究的结果揭示了人为错误的四种不同原因,如下:(i)描述相似性错误,(ii)捕获错误,(iii)记忆失误错误,以及(iv)中断。基于此分析,提出了相应的防错措施。本文为未来研究航空航天工业人为错误背后的心理学奠定了基础,并强调了了解人为错误的重要性,以避免在劳动力投入至关重要的生产环境中出现质量问题和返工。
人为错误,当然还有行为主义者所采取的方法。通常,在航空领域,这参考图 1 之类的图示来描述。飞行按横坐标的阶段绘制,纵坐标是特定操作所需的任务负载。飞行员能力的限制显示为沿着图示顶部水平延伸的理论上限,但这个限制可能会因现实生活而降低,例如疾病、情绪变化、训练不足等。类似地,如果发生设备故障或操作情况的特殊要求,无论是由于紧急情况还是任务中隐含的事件,名义任务要求可能会增加。任务超载理论只是假定检查需要完成的任务与飞行员能力的并置;当它们重叠时,错误/事故就可能发生,因此必须纠正某些事情——任务和/或人。
摘要。在维护过程中尽量减少人为错误的概念正逐渐受到各行各业的关注。在解决工程问题(尤其是在维护过程中)时,人为因素的引入已不再是可以忽略的,因为需要高标准的绩效。通过减少人为错误来提高维护绩效的旅程始于了解维护过程中人为错误的原因和影响。本文评估了以前关于人为错误的学术著作,以具体确定维护过程中人为错误的原因和影响。本研究主要依赖于现有的关于维护过程中人为错误的文献,这些文献来自已发表和未发表的研究。研究的主要发现表明,导致维护过程中人为错误的许多关键因素包括管理和监督不力、组织文化、能力不足、程序编写不当、沟通不畅、时间压力、工厂和环境条件、工作设计不佳等等。文献综述还表明,人为错误对设备的安全性、可靠性、生产力和效率产生负面影响。进一步发现,导致事故、事件、生命损失和经济损失的设备故障是人为错误的主要影响。机械系统维护中的人为错误是一个严重的问题,需要引起足够的重视,以便制定正确的措施。
电子邮件:jyoti.j.pant[at]gmail.com 摘要:人为错误是人类行为的一个基本方面。“人为错误”这个短语经常用于制药行业。它来自制造过程中的“质量和安全”理念。在 SISPQ 领域,人为错误已成为一个重大问题,而且由于监管机构的存在,对人为错误研究的需求很高。通过质量工作,各个层面的人为错误正在减少。由于持续的挑战,人为错误在制药行业的重要性不容忽视。制药行业的专业人士担心与人为错误相关的事件数量不断增加,并采取一切合理的预防措施,以防止相关行业发生此类事件。通过对文献的全面回顾,本研究论文旨在研究人为错误在制药行业中的相关性和重要性。关键词:良好生产规范、SISPQ、人为错误、培训、人为因素、制药行业、合规性 1。简介 “人为错误”一词的出现是人们在发生人为事故后集思广益的结果。有许多报告称,人类对某些偏差或灾难负有责任,而这些偏差或灾难本可以通过适当的举措和方法避免。此类灾难的名单从大到小不等,包括福岛核电站灾难、深水地平线漏油事件、哥伦比亚号航天飞机灾难等,这些灾难值得特别提及(MESSER,2016 年)。错误一词通常与个人错误有关,例如例如,意识到自己的错误意味着一个人做错了什么事(ARMITAGE,2009)。正如 Hansen(2006)所引用的,Erwin 提到飞行员失误是 1995 年至 1999 年间记录的 72% 海军和海军陆战队飞行事故的原因,而 Green 和 Senders 则提到人为失误是 57% 道路交通事故的唯一原因,也是 90% 以上事故的促成因素。事故大多发生在直路上,而不是弯道或十字路口,由此得出结论,人为失误是导致道路交通事故的主要因素,而不是环境因素。(Arora 等人,2013)各种统计数据不时可用,探讨人为失误在事故监管中的作用。Hansen (2006) 指出,人为失误占事故总数的 30% 至近 100%。根据 Wood 和 Banks(1993 年,Liginlal 等人,2009 年引用)的说法,在所分析的公司中,数据泄露的最常见原因被确定为人为错误。在计算机科学和其他技术领域,错误与系统故障有关,但在其他领域,该词仍然有