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Pub 100-04 医疗保险索赔处理
这些索赔将像其他 B 部分疫苗和疫苗接种索赔一样获得支付：疫苗产品将按其平均批发价 (AWP) 的 95% 支付，疫苗接种将根据 Medicare B 部分疫苗接种的国家费用表支付。B 部分疫苗接种费用表包括针对 HCPCS 代码 G0008、G0009、G0010、90480 和 M0201 的地区调整支付率文件，并针对 2025 日历年应用年度更新。这些文件可在 CMS 疫苗定价网站上找到，网址为 https://www.cms.gov/medicare/payment/all-fee-service-providers/medicare-part-b-drug-average-sales-price/vaccine-pricing。流感、肺炎球菌和乙肝疫苗接种的支付率文件可在“季节性流感疫苗”选项卡下找到，
医疗保险索赔处理手册，第 8 章
请参阅《联邦医疗保险福利政策手册》第 11 章，了解与 ESRD 福利相关的保险政策和定义的一般描述。自 2011 年 1 月 1 日起生效的《联邦医疗保险针对患者和提供者的改进措施》（MIPPA）第 153b 节要求实施终末期肾病预付费系统 (ESRD PPS)。ESRD PPS 向 ESRD 机构提供一次性付款，该付款将涵盖提供门诊透析治疗所使用的所有资源，包括用于进行透析的用品和设备（在 ESRD 机构或患者家中）、药物、生物制剂、实验室测试、培训和支持服务。所有 ESRD 相关服务和用品均通过 ESRDPPS 支付给 ESRD 机构。提供 ESRD 相关服务的其他实体，包括实验室、供应商和为 ESRD 相关药物开具账单的医生，必须向 ESRD 机构寻求付款。随着 ESRD PPS 实施而建立的综合账单编辑将拒绝或驳回其他提供商和供应商对 ESRD 相关实验室、药物和用品的账单索赔。有关受 ESRD 综合账单要求约束的实验室测试、药物和用品的信息可在以下网站找到：http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service- Payment/ESRDpayment/Consolidated_Billing.html 受综合账单约束的项目和服务列表可能会在每年的一月、四月、七月和十月每季度更新一次。
塔夫茨医疗保险优先访问（PPO）2025 处方集（...
• 其他变更。我们可能会做出其他变更，这些变更会影响目前正在服用药物的会员。例如，我们可能会在添加仿制药时从处方集中移除品牌药物，或在添加生物仿制药时移除原始生物制品。我们还可能对品牌药物或原始生物制品施加新的限制，或将其移至不同的分摊费用等级，或两者兼而有之。我们可能会根据新的临床指南做出变更。如果我们从处方集中移除药物，对药物添加事先授权、数量限制和/或分步治疗限制，或将药物移至更高的分摊费用等级，我们必须在变更生效前至少 30 天通知受影响的会员该变更。或者，当会员请求补充药物时，他们可能会收到 30 天的药物供应和变更通知。
负担得起、灵活的医疗保险
Health Connector 致力于最大限度地提高马萨诸塞州小型雇主的可获得性和可负担性。为了实现这些目标，Health Connector for Business 为马萨诸塞州的小型雇主提供了前所未有的灵活性、选择和节省机会。
主题：Omalizumab（Xolair®） - 医疗保险指南
受试者是每天60 mg（n = 120）或安慰剂（n = 104）的随机分配。单个治疗周期包括14天的研究药物管理期，然后是14天的观察期。研究药物每天在第一个周期的管理期内每天14天，在2至6个循环的管理期内14天中的10天。每个周期的管理期结束后，随后是14天的观察期。主要终点是ALSFRS-R得分的变化。次要终点是FVC，握力强度（左/右平均值），捏强度（左/右平均值），修改后的诺里斯量表得分，ALSAQ-40（ALS评估问卷）以及死亡时间或疾病进展的时间（不可能的疾病进展状态）（独立的手段，在上限上的功能丧失，tracheotation，Tracheotation，Ardibration int cornachotation，int tracheTation，或者是疾病进展的状态。
HP-2025-01医疗保险保险，承保范围，
•在2021年至2024年初之间，没有健康保险的美国人的百分比显着下降。2024年第二季度未保险率为7.6％。•现在有超过3亿美国人拥有健康保险范围。这包括截至2024年8月的健康保险市场，超过1亿个医疗补助/筹码或承保范围。•2021年《美国救援计划法》和2022年的《降低通货膨胀法》提高了高级税收抵免（PTC），用于在ACA市场上购买覆盖范围。总体而言，PTC平均每月增加59美元。符合补贴资格的Healthcare.gov的农村消费者的月度增长了74美元的PTC，转化为平均每年储蓄890美元。城市消费者的平均每月储蓄每月增加58美元，为695美元。•增强的PTC与行政行动相结合，以促进入学率有助于市场入学率的强劲增长。到2024年12月31日，超过2350万美国人为2025年的保险范围选择了市场计划。•增强市场计划的税收抵免提高了负担能力和访问权限，导致五分之一的消费者以10美元或以下的价格找到优质的健康计划。增强的税收抵免在2025年底到期，这将导致自付费用大幅增加。预计这种价格上涨会导致4至500万美国人失去健康保险。•随着时间的流逝，覆盖范围的收益与改善的护理机会相吻合。在2023年，报告年度医师访问和通常的护理来源的儿童和非老年人的百分比高于2010年。•由于成本延迟护理的儿童份额从2010年的4.1％下降到2015年的2.5％，然后在2023年下降到1.0％。对于成年人，这种财务障碍的措施从2010年的13.5％显着下降到2015年的9.2％，然后在2023年的8.5％。但是，在过去十年中，近一半的成年人担心支付医疗费用。
C 部分 - 医疗保险优势和 1876 费用计划扩展申请
公共报告负担：根据 1995 年《文书工作减少法案》，除非信息收集显示有效的 OMB 控制编号，否则任何人都无需对信息收集做出回应。此信息收集的有效 OMB 控制编号为 0938-0935（到期时间：待定 - 等待 OMB 批准）。完成此信息收集所需的时间估计为每次回应平均 33 小时，包括查看说明、搜索现有数据资源和收集所需数据以及完成和审查信息收集的时间。如果您对时间估计的准确性有任何意见或改进此表格的建议，请写信给 CMS，收件人：报告清理官，7500 Security Boulevard，巴尔的摩，马里兰州 21244- 1850。到期时间：待定 - 等待 OMB 批准。
医疗保险欺诈检测的深度学习方法
医疗保健欺诈是一项全球财务挑战，影响了经济稳定和对服务的信任，传统的机器学习模型努力准确地捕捉其复杂性和适应性。这项研究研究了三种深度学习（DL）模型的应用，即人工神经网络（ANN），卷积神经网络（CNN）和长期记忆网络（LSTM）在医疗保健欺诈检测中的应用。本研究使用医疗保健索赔数据，包括患者人口统计数据，索赔金额，诊断代码和程序类型，以分析医疗保健服务的使用并确定欺诈活动。为了增强这些模型的可解释性，使用了局部解释的模型不足的解释（LIME）。评估结果表明，ANN是最佳性能，精度为0.94，精度为0.78，召回0.45，F1得分为0.57。尽管CNN在准确性上表现出色，但LSTM在减少虚假负面方面具有更大的影响。ANN的石灰显示了声称非伪造性的预测，高概率为0.96，而不是用“潜在抛弃”作为欺诈行为的0.03概率，作为驾驶指标，评估指标表明，它在正确识别欺诈性的情况下很好地表明，它很好。这项研究强调了将深度学习模型与可解释的AI（XAI）整合在一起的效果，这为医疗保健保险欺诈检测中不断增长的研究机构做出了贡献。
评估医疗保险和医疗补助创新中心的影响的框架
CMS创新中心一直在测试和评估Medicare，Medicaid和儿童健康保险计划（CHIP）计划中的付款和服务交付模型已有12年以上。负责任的护理组织现在为3200万患者提供服务，使更多的患者纳入基于价值的护理安排。创新中心在为基于价值的护理设定目标，通过医疗保健支付学习和行动网络（LAN）的工作为交付系统转型提供领导力以及鼓励多付额付款者的一致性方面发挥着重要作用。除了对已测试的单个模型的评估外，重要的是要考虑如何正确评估CMS创新中心对整个医疗保健系统的影响。在此简介中，我们提出了一个综合框架，用于分析CMS创新中心对Medicare，Medicaid，ChIP和更广泛的医疗保健系统的影响。框架解释了模型对护理交付，长期支出影响，溢出效应以及测试和创造证据的价值的转化影响。鉴于这些指标和结果的重要性，拟议的评估框架可能会对已经发生的影响进行更强大的评估，并有助于指导未来的决策。
2023-2024 年流感季节期间 65 岁及以上美国医疗保险受益人接种流感疫苗后健康结果的安全监测
保留所有权利。未经许可不得重复使用。 （未经同行评审认证）是作者/资助者，他已授予 medRxiv 永久展示预印本的许可。此预印本的版权所有者此版本于 2025 年 1 月 5 日发布。；https://doi.org/10.1101/2025.01.03.25319959 doi：medRxiv preprint