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高危乙肝（HBV）疫苗订购表
通过提交此订单，我代表诊所确认，上述位置储存公费疫苗的冰箱温度保持在 +2.0°C 至 +8.0°C 之间；符合 MOHLTC 疫苗储存和处理协议和指南；每天至少两次记录最高、最低和当前温度。此外，我确认上述位置储存的疫苗供应量不超过一个月；首先使用带红点和短期疫苗；从未接种过期疫苗并将其作为浪费品退回；在下订单前已完成疫苗库存审查和过期疫苗检查；并且已采取一切应尽的措施防止公费疫苗的浪费。我理解我需要维护准确的温度日志，这些日志必须在现场保存至少两年，并应约克区公共卫生部门要求提供。领取疫苗后，我将获得安全运输公费疫苗所需的必要材料，包括经过适当处理的硬边保温容器、数字温度监测设备和适当的包装材料。*印刷体姓名*签名*日期（月/日/年）
高危呼吸道合胞病毒 (RSV) 疫苗订购表
通过提交此订单，我代表诊所确认，上述位置储存公费疫苗的冰箱温度保持在 +2.0°C 至 +8.0°C 之间；符合 MOHLTC 疫苗储存和处理协议和指南；每天至少两次记录最高、最低和当前温度。此外，我确认上述位置储存的疫苗供应量不超过一个月；首先使用带红点和短期疫苗；从未接种过期疫苗并将其作为浪费品退回；在下订单前已完成疫苗库存审查和过期疫苗检查；并且已采取一切应尽的措施防止公费疫苗的浪费。我理解我需要维护准确的温度日志，这些日志必须在现场保存至少两年，并应约克区公共卫生部门要求提供。领取疫苗后，我将获得安全运输公费疫苗所需的必要材料，包括经过适当处理的硬边保温容器、数字温度监测设备和适当的包装材料。*印刷体姓名*签名*日期（月/日/年）
第 1 卷概念和程序
国防后勤管理标准第 1 卷，概念和程序变更 9 I. 对 DLM 4000.25《国防后勤管理标准 (DLMS)》第 1 卷（2014 年 5 月 19 日）的此项变更由国防部后勤部副助理部长根据国防部指令 (DoDI) 4140.01《国防部供应链物资管理政策》（2011 年 12 月 14 日）的授权发布。除非另有说明，否则手册中的修订文本以粗体斜体印刷体标识。例外情况是替换整个章节或附录、添加新章节或附录或进行管理更新。变更 9 中的管理更新包括但不限于以下内容：已更改的办公室名称和符号已更新（例如，ODASD(Logistics)）。诸如 etc.、e.g. 和 i.e. 等缩写都包含在括号内。根据国防部发布的样式变化，“shall”改为“will”。对“(DLA) 交易服务”的引用更改为“国防自动寻址系统 (DAAS)”，对“DLA 物流信息服务”的引用更改为“物流信息服务”。此外，之前版本中的小排版和类似编辑错误已得到更正。
新墨西哥州替代退休计划选择表
姓名：_______________________________ 社会安全号码：______________________（请用正楷书写） 地址：______________________________________________________________________________________ 城市 州 邮编 出生日期：____________________ 联系电话：______________________________ 我证明我已获得有关新墨西哥州固定福利计划和新墨西哥州替代退休计划（“ARP”）的信息。我理解 ARP 下的退休福利仅由 ARP 供应商支付，不是新墨西哥州教育退休委员会或新墨西哥州的义务。作为 ARP 合格员工，我在此选择参与替代退休计划，并将员工和雇主供款存入以下 ARP 供应商（仅选择一个）。 TIAA-CREF（教师保险和年金富达投资协会大学退休股票基金） 签名：_______________________________________ 日期：_________________________ 第二部分：雇主证明（由雇主填写） 机构名称：新墨西哥大学 ARP 选择生效日期：_______________ 我在此证明，如果可用，我已审查了新墨西哥教育退休委员会针对此机构的关于 ARP 批准的合格职位的决议，如果没有此类决议，则审查 ARP 手册中规定的 ARP 合格职位。 我进一步证明，我已确定上述员工受雇于此机构，担任 ARP 合格职位。 签名：_______________________________________ 日期：________________________________________ 姓名（印刷体）：___________________________________ 职称：________________________________________
招聘人员调查问卷附录
保护区 3 本人员问卷（PFB）用于补充您在能力倾向测试期间收集和存储的个人数据。了解这些数据对于处理您的雇佣关系是必要的（例如，您的军人身份证、雇佣决定、培训目的或在护理保险法的框架内）。此次调查的法律依据是《士兵法》第 29 条第 2 款。同时，本 PFB 告知您有关您的个人数据在德国联邦国防军人力资源部门 (DVUstgPersWBw) 的 IT 支持中的存储情况。根据要求，您可以从负责您人事处理的专业人员那里获取存储在 DVUstgPersWBw 中的人事档案数据的访问权或信息，或者在必要时获取“个人数据证明”（PDN）。当你个人情况发生变化时，你有义务以口头或书面形式向你的单位/部门报告，必要时还需提供证明文件。根据 SG 第 29 条第 1 款，本人事调查问卷将成为您的人事档案的一部分。您必须尽您所知真实、完整地提供以下信息，除非该信息被标记为自愿提供（有关更多信息，请参阅说明表）。自愿提供的信息可随时根据要求删除（撤销）。请用大小写印刷体清晰填写！
流感疫苗免疫信息
不良反应 疫苗和任何药物一样，都可能导致严重问题，例如严重的过敏反应。疫苗导致严重伤害或死亡的风险极小。注射部位的症状可能包括：轻微压痛、发红、瘙痒或肿胀。全身症状可能包括：接种灭活流感疫苗后患格林-巴利综合征 (GBS) 的风险略有增加，接种灭活流感疫苗和肺炎球菌疫苗 (PCV13) 和/或 DTaP 疫苗的儿童因发烧而癫痫发作的风险可能增加，接种疫苗后昏厥，以及极小的严重过敏反应、其他严重伤害或死亡的可能性。如果接种疫苗后出现高烧、行为改变或流感样症状等严重反应，请立即就医。过敏反应的症状包括接种疫苗后几分钟至几小时内呼吸困难、声音嘶哑或喘息、荨麻疹、面色苍白、虚弱、心跳加速或头晕。 我已阅读与接种流感疫苗有关的不良反应。疫苗制造商的药物信息表副本可应要求提供。此外，我也有机会询问有关免疫的问题。 我相信益处大于风险，我自愿对因我接种疫苗或由我作为其法定监护人的以下人员（“被监护人”）接种疫苗而引起的任何反应承担全部责任。 ____________________________________________ ____________________________________________ ________________ 患者/监护人姓名（印刷体） 患者/监护人签名 日期
参加者申请表副本 老大哥 25
我授权我的学生 _____________________________________（印刷体姓名）参加俄勒冈市高中老大哥第四季。我理解这意味着我的学生一周内最多可以在高中呆 85 个小时。这次比赛风险很高，除非另有指示，否则只要学生仍在参加比赛，就不允许他们离开校园。我理解我的学生将被拍摄，并且该内容将在互联网上广播。我理解我的学生每天早上 5 点需要有自己的交通工具去学校，晚上 10 点需要有自己的交通工具离开学校。我已经和我的学生讨论过要求，并了解本次比赛的规则和条例。如果我的孩子不遵守这些规则，他们将被取消比赛资格。如果需要，我允许老大哥工作人员（同学）开车送我的孩子去学校。我理解如果我的学生因任何原因必须在早上 5 点到晚上 10 点之间离开学校，他们将通过第三方应用程序提供其位置。 (Life 360) 我了解，除非另有指示，参赛者每天上午 5 点至晚上 10 点期间不得与学校以外的任何人交流。上午 5 点至晚上 10 点期间，手机和钥匙将被锁起来。如有任何问题，请联系顾问。我了解，陪护人员将监督比赛的活动和进程，父母或监护人可以随时联系陪护人员。
华盛顿 Apple Health – 综合管理式医疗合同
附件（请说明）：附件 1，[有意留空]；附件 2，2020 HEDIS 绩效衡量标准；附件 3，[有意留空]；附件 4，口腔健康连接试点；附件 5，ABCD 计划，附件 6，RFP 15-008 – Apple Health – 综合管理式医疗 – 西南地区（通过引用合并，可根据要求提供）；附件 7，承包商对 RFP 15-008 – Apple Health – 综合管理式医疗 – 西南地区的回应（通过引用合并，可根据要求提供）；附件 8 – RFP 1812 – Apple Health – 综合管理式医疗 – 中北部地区（通过引用合并，可根据要求提供）；附件 9 – 承包商对 RFP 1812 – Apple Health – 综合管理式医疗 – 中北部地区的回应（通过引用合并，可根据要求提供）；附件 10，RFP 2567，2019/综合管理式医疗 RFP（通过引用合并，可根据要求提供）；附件 11，承包商对 RFP 2567 – 2019/2020 综合管理式医疗 RFP 的回应（通过引用合并，可根据要求提供）本合同的条款和条件是双方之间最终、完整和排他性理解的整合和代表，取代和合并所有先前的协议、书面和沟通，无论是口头的还是其他形式的，关于本合同的主题。在下方签字的各方保证他们已阅读并理解本合同，并有权执行本合同。本合同仅在 HCA 签字后对 HCA 具有约束力。承包商签名印刷体姓名和职务签署日期
ttuhsc - 拒绝形式
TTUHSC 2014-2015 流感疫苗拒绝表 流感是一种病毒感染，可引起轻微至严重的疾病，并伴有可能导致死亡的并发症。美国疾病控制与预防中心 (CDC) 估计，美国每年有 36,000 至 40,000 人死于严重的流感相关并发症。流感通常通过感染者咳嗽或打喷嚏时产生的呼吸道飞沫在人与人之间传播。人们偶尔可能会通过接触带有流感病毒的东西并触摸自己的嘴、鼻子或眼睛而被感染。健康的成年人可能在出现症状前一天和患病后五天内感染他人。因此，在您知道自己生病之前和生病时都有可能将流感传染给他人。CDC 指出，怀孕期间可以接种流感疫苗；然而，我们建议您在接种流感疫苗前咨询您的初级保健医生或产科医生。 拒绝声明 学校名称和部门 _____________________________________________ 圈出一个： 教职员工 学生 请阅读以下声明，并在拒绝接种疫苗的适当原因旁边签上姓名首字母。 我已收到 2014-2015 年流感疫苗信息声明。 我明白接种疫苗可以预防流感感染。 我明白我可能会感染流感，如果是这样，我可能会将感染传播给高危患者、家庭成员、同事和其他人。 * 我拒绝接种流感疫苗，原因如下： _____ 以前接种流感疫苗后出现严重的局部或全身反应 _____ 以前对鸡蛋出现严重过敏反应 _____ 以前对疫苗任何成分出现严重反应或过敏 _____ 目前病情为中度或重度 _____ 曾患格林-巴利综合征 _____ 因为疫苗中含有 H1N1 _____ 从其他供应商处接种（供应商名称）____________________________ _____ 所列的其他医疗原因 ______________________________________________ _____ 所列的其他非医疗原因 __________________________________________ 印刷体姓名___________________________________________ 日期__________________ 签名___________________________________________ 出生日期 ___________________ * 必须说明您拒绝接种疫苗的原因。
巨型食品药房疫苗知情同意书
紧急使用授权：FDA 已根据紧急使用授权 (EUA) 提供某些疫苗（例如 COVID-19 疫苗）。当存在情况以证明在紧急情况（例如 COVID-19 大流行）期间紧急使用药物和生物制品是合理的时，将使用 EUA。此疫苗尚未完成与 FDA 批准或批准产品相同的审查时间。但是，FDA 决定根据 EUA 提供疫苗是基于存在公共卫生紧急情况以及现有的全部科学证据，表明疫苗的已知和潜在益处大于已知和潜在风险。同意：我证明我是：(i) 患者，且年满 18 岁；或 (ii) 患者的个人代表。我同意或同意 Giant 药剂师为我接种本同意书上标记的疫苗。在适用且州法规接受的情况下，我同意 Giant 药房实习生或技术人员为我接种疫苗。我承认我有权要求获得 Giant 隐私惯例通知的副本。我已阅读或已让别人向我阅读此表格中所示疫苗的疫苗信息声明 (VIS) 或 EUA 情况说明书。对于 COVID-19 疫苗：我已获得并已阅读或已向我解释与我（或我有权代表其提出此请求并提供代理同意的上述人员）接种的 COVID-19 疫苗相对应的患者情况说明书。我理解如果疫苗需要多剂，则需要注射（接种）多剂疫苗。我已获得提问的机会，并得到了令我满意的答复（并确保我有权代表其提供代理同意的上述人员也获得提问的机会）。我请求为我（或我有权代表其提出此请求并提供代理同意的上述人员）接种 COVID-19 疫苗。我了解接种疫苗的好处和风险，并自愿承担可能发生的任何反应的全部责任。我有机会提出问题，所有问题都得到了满意的答复。我了解疫苗的好处和风险。我了解接种疫苗后，我应该在疫苗接种区停留至少 15 分钟，并且可能需要停留 30 分钟（如果根据上述筛查问题的答案需要），以监测潜在的不良反应。我同意在必要时紧急注射肾上腺素和/或苯海拉明，以治疗接种疫苗后的不良事件。我了解如果我出现副作用，我应该执行以下操作：致电药房、联系医生和/或拨打 911。我了解如果我出现任何副作用，我有责任自费去见我的医生。我理解所有用于接种疫苗的款项或福利都将划转给疫苗接种提供者，包括来自我的健康保险计划、Medicare、Medicaid 或对我的医疗负有经济责任的其他第三方的福利/款项。我理解 Giant Pharmacy 可能需要或可能自愿向我的初级保健医生（如果我有）、我的保险计划、医疗系统和医院、医疗保健生活设施、教育机构、制造商和/或州或联邦注册机构披露我的健康信息，用于治疗、付款或其他医疗保健操作（如管理或质量保证）。我还理解 Giant Pharmacy 将按照《隐私惯例通知》中规定的方式使用和披露我的健康信息，您可以在店内、在线或向药房索取纸质副本。我特此代表我本人、我的继承人和个人代表免除 Giant Pharmacy 及其母公司、子公司和附属公司以及其管理人员、员工和代理人因接种疫苗而产生的任何和所有责任。 患者姓名（印刷体）：_______________________________________________________ X___________________________________________________________________________________________ 日期：_______________ 患者或患者个人代表签名 *个人代表是具有代表患者做出医疗保健决定的法定权力的人。 患者监护人（请印刷体）：__________________________________________________监护人类型：_________________________________________________________________________________________ X___________________________________________________________________________ 日期：_______________ 患者或患者个人代表签名 *个人代表是代表患者拥有合法权力做出医疗保健决定的人。 患者监护人（请用正楷书写）：__________________________________________________监护人类型：_________________________________________________________________________________________ X___________________________________________________________________________ 日期：_______________ 患者或患者个人代表签名 *个人代表是代表患者拥有合法权力做出医疗保健决定的人。 患者监护人（请用正楷书写）：__________________________________________________监护人类型：____________________